Home >> Guide de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge de la pharyngite streptococcique du groupe A: mise à jour de 2012 par la Société des maladies infectieuses d’Amérique

Guide de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge de la pharyngite streptococcique du groupe A: mise à jour de 2012 par la Société des maladies infectieuses d’Amérique

La ligne directrice est destinée aux professionnels de la santé qui prennent en charge les patients adultes et enfants atteints de pharyngite streptococcique du groupe A. La directive actualise la ligne directrice de 2002 de la Société américaine des maladies infectieuses et traite du diagnostic et de la prise en charge des antibiotiques. rester les traitements de choix, et des recommandations sont faites pour le patient allergique à la pénicilline, qui comprennent maintenant la clindamycine

RÉSUMÉ

La pharyngite streptococcique du groupe A est une cause importante d’infections associées à la communauté Ce document constitue une révision de la directive 2002 de la Société américaine des maladies infectieuses IDSA sur le traitement de la pharyngite à SGA [1] L’objectif principal de cette directive est de fournir des recommandations sur la gestion de cette affection clinique très fréquente chez les adultes et les enfants La ligne directrice traite des problèmes liés au diagnostic de la pharyngite streptococcique et de son traitement chez les patients allergiques ou non à la pénicilline La ligne directrice ne traite pas des tests de surveillance active ou d’autres stratégies de prévention Chaque section de la ligne directrice commence par une question clinique spécifique et est suivie de recommandations numérotées et d’un résumé des preuves les plus pertinentes à l’appui des recommandations. Domaines de controverse dans lesquels les données sont limitées ou contradictoires et où des recherches supplémentaires sont nécessaires tout au long du document et sont h Les recommandations formulées dans les lignes directrices mises à jour pour le diagnostic et la prise en charge de la pharyngite à SGA ont été résumées ci-dessous. Le Groupe a suivi un processus utilisé pour élaborer d’autres lignes directrices de l’IDSA, notamment une pondération systématique de la force de la recommandation. »Ou« faible »et qualité de la preuve, c.-à-d.« Élevé »,« modéré »,« faible »ou« très faible », selon le système GRADE Évaluation, développement et évaluation des recommandations [2-8] Tableau 1 A On trouvera une description détaillée des méthodes, des antécédents et des résumés des données probantes à l’appui de chacune des recommandations dans le texte intégral des lignes directrices. Les recommandations de traitement spécifiques concernant la pharyngite streptococcique sont incluses dans le tableau 2.

Les recherches pourraient être meilleures pour certains patients dans certaines circonstances Des recherches supplémentaires, si elles sont effectuées, auront probablement un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et pourraient modifier l’estimation Faible recommandation, données de faible qualité Incertitude dans les estimations des effets souhaitables, maux et fardeau; Les preuves d’effets indésirables, de préjudices et de charge peuvent être étroitement équilibrées. Preuves d’au moins 1 résultat critique provenant d’études observationnelles provenant d’ECR présentant de graves lacunes ou des preuves indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables Une recherche approfondie est susceptible d’avoir un impact important sur l’estimation de l’effet et est susceptible de changer l’estimation Recommandation faible, données de très faible qualité Incertitude majeure dans les estimations des effets, des inconvénients et du fardeau désirés; les effets souhaitables peuvent ou non être contrebalancés par des effets indésirables Preuves d’au moins 1 résultat critique provenant d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes Autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables Toute estimation de l’effet, pour au moins 1 résultat critique, est très incertaine. Qualité méthodologique des données probantes à l’appui Exemples Implications Recommandations fortes, données probantes de haute qualité Les effets souhaitables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa Preuve cohérente d’ECR bien réalisés ou de preuves exceptionnellement solides provenant d’observations non biaisées études La recommandation peut s’appliquer à la plupart des patients dans la plupart des cas Il est peu probable que la recherche modifie notre confiance dans l’estimation de l’effet Recommandation forte, données de qualité moyenne Les effets indésirables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa. avec des limitations importantes résultats inconsistants, défauts méthodologiques, indications indirectes, imprécises ou exceptionnellement fortes d’études observationnelles non biaisées La recommandation peut s’appliquer à la plupart des patients dans la plupart des cas. Une recherche plus approfondie est susceptible d’avoir un impact important sur notre estimation de l’effet et peut modifier l’estimation Forte recommandation, données de faible qualité Les effets indésirables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa Preuves d’au moins 1 résultat critique provenant d’études observationnelles, d’ECR présentant de graves lacunes ou des preuves indirectes la recherche si elle est effectuée est susceptible d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et est susceptible de modifier l’estimation Recommandation forte, données de très faible qualité très rarement applicables Les effets souhaitables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa au moins 1 critique résultat d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes La recommandation peut changer lorsque des données de meilleure qualité deviennent disponibles Toute estimation d’effet pour au moins 1 résultat critique est très incertaine Recommandation faible, données de haute qualité Effets souhaitables étroitement compensés par des effets indésirables Les meilleures actions peuvent différer en fonction des circonstances ou des patients ou des valeurs sociétales Il est peu probable que la recherche modifie notre confiance dans l’estimation de l’effet Recommandation faible, données de qualité moyenne Effets souhaitables étroitement compensés par des effets indésirables effets Evidence from RCTs avec des limitations importantes des résultats incohérents, des défauts méthodologiques, indirects, ou imprécis ou des preuves exceptionnellement fortes provenant d’études observationnelles impartiales Des approches alternatives susceptibles d’être meilleures pour certains patients dans certaines circonstances rch si elle est effectuée est susceptible d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et peut changer l’estimation Faible recommandation, données de faible qualité Incertitude dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et de la charge; Les preuves d’effets indésirables, de préjudices et de charge peuvent être étroitement équilibrées. Preuves d’au moins 1 résultat critique provenant d’études observationnelles provenant d’ECR présentant de graves lacunes ou des preuves indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables Une recherche approfondie est susceptible d’avoir un impact important sur l’estimation de l’effet et est susceptible de changer l’estimation Recommandation faible, données de très faible qualité Incertitude majeure dans les estimations des effets, des inconvénients et du fardeau désirés; les effets souhaitables peuvent ou non être contrebalancés par des effets indésirables Preuve d’au moins 1 résultat critique provenant d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables Toute estimation de l’effet, pour au moins 1 résultat critique, est très incertaine. sur GRADE Classement des recommandations Évaluation, développement et critères d’évaluation [2-8] Abréviation: ECR, essai contrôlé randomisé

Tableau 2Programmes antibiotiques recommandés pour le pharyngite streptococcique du groupe A Médicament, posologie ou posologie Durée ou quantité Recommandation Force, qualité Références Pour les personnes sans allergie à la pénicilline Pénicilline V, orale Enfants: 250 mg deux fois par jour ou 3 fois par jour; adolescents et adultes: 250 mg 4 fois par jour ou 500 mg deux fois par jour 10 j Fort, élevé [125, 126] Amoxicilline, par voie orale 50 mg / kg une fois par jour max = 1000 mg; en alternative: 25 mg / kg max = 500 mg deux fois par jour 10 j Fort, élevé [88-92] Benzathine pénicilline G, intramusculaire & lt; 27 kg: 600 000 U; ≥27 kg: 1 200 000 U 1 dose Forte, élevée [53, 125, 127] Pour les personnes allergiques à la pénicilline Céphalexine, b orale 20 mg / kg / dose deux fois par jour max = 500 mg / dose 10 j Forte, élevée [128 -131] Céfadroxil, b par voie orale 30 mg / kg une fois par jour max = 1 g 10 d Fort, élevé [132] Clindamycine, par voie orale 7 mg / kg / dose 3 fois par jour max = 300 mg / dose 10 j Forte, modérée Azithromycine, par voie orale 12 mg / kg une fois par jour max = 500 mg 5 j Forte, modérée [97] Clarithromycine, c orale 75 mg / kg / dose deux fois par jour max = 250 mg / dose 10 j Forte, modérée [134] , Dose d’itinéraire ou dosage Durée ou quantité Recommandation Force, qualité Références Pour les personnes sans allergie à la pénicilline Pénicilline V, orale Enfants: 250 mg deux fois par jour ou 3 fois par jour; adolescents et adultes: 250 mg 4 fois par jour ou 500 mg deux fois par jour 10 j Fort, élevé [125, 126] Amoxicilline, par voie orale 50 mg / kg une fois par jour max = 1000 mg; en alternative: 25 mg / kg max = 500 mg deux fois par jour 10 j Fort, élevé [88-92] Benzathine pénicilline G, intramusculaire & lt; 27 kg: 600 000 U; ≥27 kg: 1 200 000 U 1 dose Forte, élevée [53, 125, 127] Pour les personnes allergiques à la pénicilline Céphalexine, b orale 20 mg / kg / dose deux fois par jour max = 500 mg / dose 10 j Forte, élevée [128 -131] Céfadroxil, b par voie orale 30 mg / kg une fois par jour max = 1 g 10 d Fort, élevé [132] Clindamycine, par voie orale 7 mg / kg / dose 3 fois par jour max = 300 mg / dose 10 j Forte, modérée Azithromycine, par voie orale 12 mg / kg une fois par jour max = 500 mg 5 j Forte, modérée [97] Clarithromycine, c orale 75 mg / kg / dose deux fois par jour max = 250 mg / dose 10 j Forte, modérée [134] Abréviation : Max, maximuma Voir le tableau 1 pour une descriptionb Éviter chez les personnes présentant une hypersensibilité immédiate à la pénicilline La résistance du GAS à ces agents est bien connue et varie géographiquement et temporellement.

RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC DE PHARYNGITIS DE GAZ

I Comment établir le diagnostic de la pharyngite à SGA

Recommandations

1 Essayage de la gorge et dépistage de la pharyngite à gaz par test de détection rapide d’antigènes Le RADT et / ou la culture doivent être pratiqués car les caractéristiques cliniques ne permettent pas de distinguer le pharyngite virale et le SGA sauf lorsque des caractéristiques virales telles que rhinorrhée, toux, ulcères buccaux / ou enrouement sont présents Chez les enfants et les adolescents, les tests de RADT négatifs doivent être soutenus par une culture de la gorge forte, élevée. Les RADT positifs ne nécessitent pas de culture de secours car ils sont hautement spécifiques. les cultures pour les patients avec un RADT négatif ne sont pas nécessaires pour les adultes dans les circonstances habituelles, en raison de la faible incidence de la pharyngite chez les adultes et parce que le risque de fièvre rhumatismale aiguë est généralement exceptionnellement faible chez les adultes présentant une pharyngite aiguë. pour s’assurer qu’ils atteignent une sensibilité maximale dans le diagnostic peuvent continuer à utiliser la culture de la gorge conventionnelle ou de sauvegarder negat RADTs avec une culture 3 Les titres d’anticorps anti-streptococciques ne sont pas recommandés dans le diagnostic de routine de la pharyngite aiguë car ils reflètent des événements passés mais non actuels; fort, élevé

II Qui devrait subir un test de pharyngite à GAS

Recommandations

4 Le dépistage de la pharyngite à SGA n’est habituellement pas recommandé chez les enfants ou les adultes atteints de pharyngite aiguë et présentant des caractéristiques cliniques et épidémiologiques qui suggèrent fortement une étiologie virale, par exemple, toux, rhinorrhée, enrouement et ulcères buccaux; Les études diagnostiques pour la pharyngite à SGA ne sont pas indiquées chez les enfants de moins de 3 ans parce que la fièvre rhumatismale aiguë est rare chez les enfants de moins de 3 ans et l’incidence de la pharyngite streptococcique et la présentation classique de la pharyngite streptococcique sont rares à cet âge. Les enfants de moins de 3 ans qui ont d’autres facteurs de risque, comme un frère ou une soeur plus âgés atteints d’une infection à GAS, peuvent être considérés pour des tests de dépistage sévères et modérés. 6 Les cultures de gorge post-traitement ou RADT ne sont pas recommandées en routine. Les tests diagnostiques ou le traitement empirique des contacts familiaux asymptomatiques des patients atteints de pharyngite streptococcique aiguë ne sont pas systématiquement recommandés.

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DES PATIENTS AVEC PHARYNGITIS DE GAZ

III Quelles sont les recommandations de traitement pour les patients ayant un diagnostic de pharyngite à SGA

Recommandations

8 Les patients atteints de pharyngite aiguë à SGA doivent être traités avec un antibiotique approprié à une dose appropriée pendant une durée susceptible d’éradiquer l’organisme du pharynx habituellement 10 jours En raison de leur spectre d’activité étroit, de la fréquence des effets indésirables et du coût modeste de la pénicilline. L’amoxicilline est le médicament de choix recommandé pour les personnes non allergiques à ces agents. ou azithromycine pendant 5 jours fort, modéré

IV Un traitement d’appoint par des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être administré aux AINS, à l’acétaminophène, à l’aspirine ou aux corticostéroïdes aux patients atteints d’une pharyngite à SGA

Recommandation

Un traitement d’appoint peut être utile dans la prise en charge de la pharyngite à SGA. Si nécessaire, l’utilisation d’un analgésique / antipyrétique tel que l’acétaminophène ou un AINS pour le traitement des symptômes modérés à sévères ou le contrôle de la fièvre élevée associée à la pharyngite GAS doit être considérée à un antibiotique approprié fort, highAspirin doit être évité chez les enfants forte, modéréeAdjonctif avec un corticostéroïde n’est pas recommandé faible, modérée

V Le patient présente-t-il des épisodes récurrents fréquents de pharyngite apparente au gaz susceptible d’être un transporteur pharyngien chronique du gaz?

Recommandations

11 Nous recommandons que les cliniciens qui prennent en charge des patients présentant des épisodes récurrents de pharyngite associés à des signes de pharyngite au SGA considèrent qu’ils peuvent avoir • vécu un épisode de pharyngite streptococcique de bonne foi à des intervalles rapprochés, mais ils doivent également être attentifs à Nous recommandons que les porteurs de SGA ne justifient généralement pas les efforts pour les identifier et qu’ils n’exigent généralement pas de traitement antimicrobien parce que les porteurs du SGA ne sont pas susceptibles de transmettre la pharyngite à leurs patients. des contacts étroits et présentent peu ou pas de risques de développer des complications suppuratives ou non suppuratives, par exemple, une fièvre rhumatismale aiguë; fort, modéré 13 Nous ne recommandons pas l’amygdalectomie uniquement pour réduire la fréquence de la pharyngite GAS forte, élevée

INTRODUCTION

Le SGA est la cause bactérienne la plus fréquente de pharyngite aiguë, responsable de 5 à 15% des maux de gorge chez les adultes et de 20 à 30% chez les enfants [9, 10]. Un diagnostic précis de pharyngite streptococcique suivie d’un traitement antimicrobien approprié est important. la prévention de la fièvre rhumatismale aiguë; pour la prévention des complications suppuratives, par exemple, abcès péri-amygdalien, lymphadénite cervicale, mastoïdite et, éventuellement, d’autres infections invasives; améliorer les symptômes cliniques et les signes; pour la diminution rapide de la contagiosité; pour la réduction de la transmission du SGA aux membres de la famille, aux camarades de classe et aux autres contacts étroits du patient [11]; permettre la reprise rapide des activités habituelles; La pharyngite aiguë est l’une des maladies les plus fréquentes pour lesquelles les pédiatres et les autres médecins de premier recours sont consultés, avec une estimation de 15 millions de visites par an aux États-Unis [10]. De plus, les signes et les symptômes de la pharyngite à SGA et de la pharyngite non streptococcique se chevauchent si largement qu’un diagnostic précis sur la seule base des symptômes cliniques est habituellement un faible pourcentage de patients atteints de pharyngite aiguë. impossible [12] À l’exception d’infections très rares par certains autres agents pathogènes du pharynx bactérien, par exemple Corynebacterium diphtheriae et Neisseria gonorrhoeae Tableau 3, le traitement antimicrobien n’est pas prouvé comme traitement de la pharyngite aiguë due à des organismes autres que le GAZ. important que les médecins excluent le diagnostic de pharyngite GAS à prévenir une administration inappropriée d’antimicrobiens à un grand nombre de patients atteints de pharyngite non streptococcique Une telle thérapie expose inutilement les patients aux coûts et aux risques de la thérapie antimicrobienne Malgré les améliorations de la prescription d’antibiotiques chez les enfants et les adultes atteints de pharyngite aiguë, un nombre important de patients continuent de recevoir un traitement antimicrobien inapproprié. [13-15] L’utilisation inappropriée d’antimicrobiens pour les infections des voies respiratoires supérieures, y compris la pharyngite aiguë, a largement contribué au développement de la résistance aux antimicrobiens chez les pathogènes communs [15] Les coûts économiques estimés de la pharyngite streptococcique chez les enfants varient de 224 millions de dollars à 539 millions de dollars par année, y compris les coûts indirects liés aux pertes de travail des parents [16]

Tableau 3Étiologie microbienne des organismes pharyngites aigus Syndromes cliniques Bactériose streptocoque du groupe A Pharyngo-amygdalite, scarlatine Groupe C et groupe G

streptocoque Pharyngotonsillite Arcanobacterium

haemolyticum Éruption scarlatiniforme, pharyngite Neisseria gonorrhoeae Amygdalophycose Corynebacterium

diphtérie Diphtérie anaérobies mixtes angine de Vincent Fusobacterium

necrophorum Syndrome de Lemierre, abcès périamygdalien Francisella tularensis Tularémie oropharyngée Yersinia pestis Peste Yersinia enterocolitica Enterocolite, pharyngite Adénovirus viral Fièvre pharyngoconjonctivale Virus herpès simplex

1 et 2 Gingivostomatite Coxsackievirus Herpangina Rhinovirus Rhume commun Coronavirus Rhume banalisé Influenza A et B Influenza Parainfluenza Rhume, croupe EBV Mononucléose infectieuse Cytomégalovirus CMV mononucléose VIH Infection aiguë primaire par le VIH Mycoplasme Mycoplasma pneumoniae Pneumonite, bronchite Chlamydia Chlamydophila pneumoniae Bronchite, pneumonie Chlamydophila psittaci Psittacose Organismes Syndromes cliniques Streptocoque bactérien Groupe A Pharyngotonsillite, scarlatine groupe C et groupe G

streptocoque Pharyngotonsillite Arcanobacterium

haemolyticum Éruption scarlatiniforme, pharyngite Neisseria gonorrhoeae Amygdalophycose Corynebacterium

diphtérie Diphtérie anaérobies mixtes angine de Vincent Fusobacterium

necrophorum Syndrome de Lemierre, abcès périamygdalien Francisella tularensis Tularémie oropharyngée Yersinia pestis Peste Yersinia enterocolitica Enterocolite, pharyngite Adénovirus viral Fièvre pharyngoconjonctivale Virus herpès simplex

1 et 2 Gingivostomatite Coxsackievirus Herpangina Rhinovirus Rhume commun Coronavirus Rhume de fonte Influenza A et B Influenza Parainfluenza Rhume, croupe EBV Mononucléose infectieuse Cytomégalovirus CMV mononucléose VIH Infection aiguë par le VIH aiguë Mycoplasme Mycoplasma pneumoniae Pneumonite, bronchite Chlamydia Chlamydophila pneumoniae Bronchite, pneumonie Chlamydophila psittaci Psittacose Abréviations: CMV , cytomégalovirus; EBV, virus d’Epstein-Barr; En plus de la maladie aiguë, la pharyngite streptococcique est importante car elle peut entraîner des troubles post-infectieux non suppuratifs de la fièvre rhumatismale aiguë avec et sans cardite, ainsi que de la glomérulonéphrite post-streptococcique. La fièvre rhumatismale aiguë est maintenant rare dans la plupart des pays développés. , elle continue d’être la principale cause de maladie cardiaque acquise chez les enfants dans des régions telles que l’Inde, l’Afrique subsaharienne et certaines parties de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande. [17] Cette ligne directrice actualise les directives de pratique de l’IDSA. 5 questions cliniques sont abordées dans les directives: Comment établir le diagnostic de pharyngite à GAS? Qui doit subir un test de pharyngite à GAS? Quelles sont les recommandations thérapeutiques pour les patients avec un diagnostic de pharyngite à GAS? Un traitement adjuvant avec AINS, acétaminophène, aspirine ou corticostéroïdes les patients avec un diagnostic de pharyngite GAAS est le patient avec des épisodes récurrents fréquents de pharyngite apparente du SGA susceptible d’être un porteur pharyngien chronique de GAZ

MÉTHODOLOGIE

Directives de pratique

Les directives de pratique sont des énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques particulières. [18] Les critères de validité comprennent: validité, fiabilité, reproductibilité, applicabilité clinique, flexibilité clinique, clarté, processus multidisciplinaire. preuve et documentation [18]

Composition du panneau

Un panel de 8 experts pluridisciplinaires dans la prise en charge de la pharyngite streptococcique chez les enfants et les adultes a été convoqué en 2009. Le panel était composé d’internistes et de pédiatres, y compris des spécialistes des maladies infectieuses adultes et pédiatriques et un pédiatre généraliste.

Présentation du processus

Le groupe a organisé une réunion en personne en 2009 au cours de laquelle un aperçu de la ligne directrice a été discuté et le processus d’élaboration de lignes directrices utilisant l’approche GRADE a été expliqué. L’approche GRADE offre un processus structuré, systématique et transparent pour formuler des recommandations sur le base de critères explicites qui vont au-delà de la qualité des données disponibles Tableau 1 [2-8] Ceci a été suivi par une série de téléconférences dans lesquelles une liste de questions cliniques à traiter dans la ligne directrice a été générée, discutée et priorisée

Revue et analyse de la littérature

Nous avons identifié des revues systématiques valides et à jour de la base de données MEDLINE, PubMed et de la bibliothèque Cochrane. Dans certains cas, nous référençons également les listes des plus récentes études narratives ou études sur le sujet. -2012 et était limitée à la littérature anglaise Articles ont également été récupérés par des recherches de diagnostic clinique, diagnostic de laboratoire, symptômes et signes, et la microbiologie Les membres du panel ont contribué des listes de référence dans ces domaines La qualité des preuves a été évaluée après la revue de littérature Nous avons basé nos jugements sur ces revues systématiques et, le cas échéant, sur d’autres études publiées après les revues. Lorsque des revues systématiques n’étaient pas disponibles, nous avons évalué les études originales pour étayer les jugements sur la qualité des preuves sous-jacentes. Les termes de recherche de la clé primaire étaient les suivants: PharyngiteStreptococciThroat cultureRapid streptococ Tests sanguinsPharyngeal porteursTonsillectomieAnalyses streptococciques

Développement consensuel fondé sur des preuves

Le Groupe s’est réuni à> 4 reprises par téléconférence, y compris les appels de sous-groupes, et une fois pour compléter le travail sur les lignes directrices. Les téléconférences avaient pour but de discuter des questions, de distribuer les travaux et de finaliser les recommandations. préparation et examen du projet de lignes directrices Les commentaires ont été recueillis lors d’examens par les pairs externes. La ligne directrice a été examinée et approuvée par le comité directeur des normes et pratiques de l’IDSA et le conseil d’administration de l’IDSA avant la diffusion

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Tous les membres du groupe d’experts se sont conformés à la politique de l’IDSA concernant les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre pouvant constituer un conflit réel, potentiel ou apparent. Les membres du groupe d’experts se sont trouvés en conflit d’intérêts L’information a été demandée concernant l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. Le panel a pris des décisions au cas par cas sur la question de savoir si le rôle d’un individu devrait être limité à la suite d’un conflit. Aucun conflit limitatif n’a été identifié.

Dates de révision

À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison et le président du SPGC détermineront la nécessité de réviser la directive mise à jour en se fondant sur un examen de la documentation actuelle. Si nécessaire, l’ensemble du comité se réunira pour discuter des changements éventuels. le Panel recommandera une révision complète de la directive au SPCA IDSA et au Conseil d’administration de l’IDSA pour examen et approbation

RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC DE LA PHARYNGITITE STREPTOCOQUE DU GROUPE A

I Comment établir le diagnostic de pharyngite streptococcique du groupe A?

Recommandations

Pistage de la pharyngite par un test de détection rapide d’antigènes Le RADT et / ou la culture doivent être pratiqués car les caractéristiques cliniques seules ne permettent pas de distinguer le pharyngite virale du SAG de manière fiable, sauf lorsque les caractéristiques virales sont: rhinorrhée, toux, ulcérations buccales et / ou enrouement sont présents Chez les enfants et les adolescents, les tests de RADT négatifs doivent être soutenus par une culture de la gorge forte, élevée. Les RADT positifs ne nécessitent pas de culture d’appoint car ils sont hautement spécifiques et utilisent des cultures de secours pour la gorge. avec un RADT négatif n’est pas nécessaire pour les adultes dans les circonstances habituelles, en raison de la faible incidence de la pharyngite chez les adultes et le risque de fièvre rhumatismale aiguë est généralement exceptionnellement faible chez les adultes atteints de pharyngite aiguë forte, les médecins modérés qui veulent atteindre une sensibilité maximale au diagnostic peut continuer à utiliser la culture de la gorge conventionnelle ou à sauvegarder les RADT négatifs avec un Les titres d’anticorps anti-streptococciques de lture ne sont pas recommandés dans le diagnostic de routine de la pharyngite aiguë, car ils reflètent des événements passés mais non courants forts, élevés

Récapitulatif des preuves

La pharyngite aiguë à SGA présente certaines caractéristiques épidémiologiques et cliniques caractéristiques [9, 12] Tableau 4 Le trouble est principalement une maladie chez les enfants de 5 à 15 ans et, dans les climats tempérés, il survient habituellement en hiver et au début du printemps. Une céphalée, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales peuvent également être présents, en particulier chez les enfants. À l’examen, les patients ont un érythème amygdalopharyngé, avec ou sans exsudats, souvent avec tendre. , ganglions lymphatiques antérieurs cervicaux élargis lymphadénite D’autres résultats peuvent inclure une uvula rouge, enflée et costaude; pétéchies en bouche; nares excoriés, en particulier chez les nourrissons; et une éruption cutanée scarlatiniforme Cependant, aucun de ces résultats n’est spécifique à la pharyngite GAS Inversement, l’absence de fièvre ou la présence de signes cliniques tels que conjonctivite, toux, enrouement, coryza, stomatite antérieure, discrète lésions ulcératives intra-buccales, exanthème viral, et la diarrhée suggèrent fortement une étiologie virale plutôt que streptococcique

Tableau 4 Caractéristiques épidémiologiques et cliniques suggérant un streptocoque du groupe A et une pharyngite virale Caractéristique, par un agent étiologique soupçonné GROUPE A STREPTOCOQUE Apparition soudaine du mal de gorgeAge 5-15 ansFeverHeadacheNausée, vomissements, douleurs abdominalesInflammation inflammatoire pharyngéePatchy amygdalites pharyngées Pétéchies palatines cervicalesAdénite cervicale antérieure noeuds sensiblesPréversion hivernale et au début du printempsHistoire de l’exposition à streptocoque pharyngitisScarlatiniform éruption VIRAL ConjunctivitisCoryzaCoughDiarrheaHoarsenessDiscrete ulcéreuse stomatitisViral exanthème Feature, par Suspicion Agent étiologique streptocoque du groupe A l’apparition soudaine de maux throatAge 5-15 yearsFeverHeadacheNausea, vomissements, douleurs abdominales painTonsillopharyngeal inflammationPatchy tonsillopharyngeal exudatesPalatal petechiaeAnterior nodesWinter cervicale tendre adénite et au début du printemps presentationHistory d’exposition à streptocoque éruption pharyngitisScarlatiniform VIRALE ConjonctiviteCoryzaCoeurDiarrhéeHoeurenessDiscrete ulcera stomatite vive Exanthema viral View Large

Diagnostic clinique

Il y a un large chevauchement entre les signes et les symptômes de la pharyngite streptococcique et non streptococcique habituellement virale, et la capacité d’identifier précisément la pharyngite streptococcique sur la seule base des critères cliniques est généralement faible [12, 19-21]. caractéristiques épidémiologiques sont présents, un test de laboratoire devrait être effectué pour déterminer si le SGA est présent dans le pharynx [9, 21] Des efforts ont été faits pour intégrer les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la pharyngite aiguë dans les systèmes de notation qui tentent de prédire la Ces systèmes de notation clinique sont utiles pour identifier les patients qui présentent un risque si faible d’infection streptococcique que la performance d’une culture de la gorge ou d’un RADT est généralement inutile, mais les signes et les symptômes de la pharyngite streptococcique et non streptococcique chevauchent trop largement pour le diagnostic à faire avec le requ Précision diagnostique de l’isite sur la seule base clinique On peut confirmer que les pharyngites streptococciques ne sont présentes que dans 35 à 50% des cas, même chez tous les patients présentant un tableau clinique particulier, et ceci est particulièrement le cas chez les enfants [20, 23] Le diagnostic clinique de la pharyngite à GAS ne peut être établi avec certitude même par les médecins les plus expérimentés, et une confirmation bactériologique est requise

Diagnostic différentiel

Agents infectieux non bactériens

Les virus respiratoires, tels que l’adénovirus, le virus de la grippe, le virus parainfluenza, le rhinovirus et le virus respiratoire syncytial, provoquent fréquemment une pharyngite aiguë. D’autres agents viraux de la pharyngite aiguë comprennent le virus Coxsackie, les échovirus et virus de l’herpès simplex Le virus d’Epstein-Barr est une cause fréquente de pharyngite aiguë qui s’accompagne souvent des autres manifestations cliniques de la mononucléose infectieuse, par exemple, lymphadénopathie généralisée et splénomégalie. Infections systémiques avec cytomégalovirus, virus de la rubéole, virus de la rougeole et un certain nombre d’autres agents viraux peut être associée à une pharyngite aiguë Le métapneumovirus humain et le bocavirus humain peuvent causer une infection des voies respiratoires inférieures chez les enfants, mais on ignore leur rôle respectif, le cas échéant, dans l’apparition d’une pharyngite [24]

Bactéries

Tableau 3 Arcanobacterium haemolyticum est une cause rare de pharyngite aiguë qui peut être associée à une éruption semblable à celle observée dans la scarlatine, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes. [25, 26] N gonorrhoeae peut occasionnellement causer une pharyngite aiguë chez les personnes sexuellement actives, et des infections avec d’autres bactéries, telles que Francisella tularensis et Yersinia enterocolitica, et des infections mixtes avec des bactéries anaérobies comme l’angine de Vincent sont des causes rares de pharyngite aiguë. comme Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae, sont des causes rares de pharyngite aiguë Autres causes bactériennes de pharyngite aiguë comprennent les groupes C et G streptocoques β-hémolytiques et C diphtheriae [27-30] streptocoque du groupe C GCS est une cause relativement fréquente de pharyngite aiguë parmi les étudiants et les adultes [28, 29] En plus de la pharyngite endémique, GCS peut causer des épisodes pharyngite alimentaire par ingestion de produits contaminés, tels que le lait de vache non pasteurisé Des flambées de pharyngite GCS dans la famille et à l’école ont également été décrites. Bien qu’il y ait plusieurs épidémies bien documentées de pharyngites streptococciques épidémie respiratoire de la pharyngite GGS dans l’ensemble de la communauté chez les enfants [30], le rôle étiologique de GGS dans la pharyngite aiguë endémique reste peu clair La fièvre rhumatismale aiguë n’a pas été décrite comme une complication de la GCS ou de la pharyngite GGS. Gharyngite GGS, mais une relation causale n’a pas été établie Glomérulonéphrite aiguë comme une complication de la pharyngite GCS est extrêmement inhabituel Par conséquent, la principale raison d’identifier GCS ou GGS comme agent étiologique de pharyngite aiguë est d’initier une thérapie antibiotique qui peut réduire la clinique l’impact de la maladie Actuellement, il n’existe aucune preuve convaincante Des études récentes ont documenté l’isolement de Fusobacterium necrophorum à partir d’écouvillonnages de la gorge d’adolescents et de jeunes adultes atteints de pharyngite non streptococcique [31-35] Certaines études ont également documenté l’isolement de Fusobacterium necrophorum dans les frottis de la gorge chez les adolescents et les jeunes adultes atteints de pharyngite non streptococcique. suggérer un rôle pour F necrophorum en cas de pharyngite récurrente ou persistante avec ou sans bactériémie ou syndrome de Lemierre [33] F necrophorum est l’agent causal de la plupart des cas de syndrome de Lemierre, qui nécessite une antibiothérapie urgente, [33, 35] Présent, les preuves de F necrophorum comme agent pathogène primaire dans la pharyngite aiguë chez les adolescents et les jeunes adultes est seulement suggestive Une étude plus approfondie est nécessaire pour déterminer le rôle de F necrophorum dans la pharyngite aiguë, ainsi que la nécessité et l’efficacité de la thérapie antibiotique. A partir de cette liste d’agents étiologiques potentiels, la pharyngite à SGA est la seule forme de pharyngite aiguë pour laquelle une antibiothérapie est clairement indiquée Par conséquent, chez un patient présentant une pharyngite aiguë, la décision clinique qui doit habituellement être prise est de savoir si la pharyngite est attribuable ou non à la pharyngite aiguë.

Diagnostic de laboratoire

Culture de la gorge

La culture d’un frottis de gorge sur une plaque de gélose au sang de mouton a été la norme pour la documentation de la présence de pharyngite GAZ dans les voies respiratoires supérieures et pour la confirmation du diagnostic clinique de pharyngite aiguë streptococcique [9, 36, 37] réalisée correctement, la culture d’un seul écouvillon de gorge sur une plaque de gélose au sang est sensible à 90% -95% pour la détection de la pharyngite GAZ [37] Plusieurs variables affectent la précision des résultats de la culture de la gorge. un impact important sur le rendement des streptocoques [37-40] Les prélèvements de gorge doivent être prélevés à la surface des amygdales ou des fosses amygdaliennes et de la paroi pharyngienne postérieure. Les autres zones du pharynx buccal et de la bouche ne sont pas acceptables. obtenir un prélèvement de gorge d’un enfant non coopératif sans immobiliser le cou peut obtenir un échantillon qui n’est ni adéquat ni représentatif De plus, des résultats faussement négatifs peuvent être obtenus Le recours à l’incubation anaérobie et à des milieux de culture sélectifs peut augmenter la proportion de résultats de culture positifs [39], mais il existe des données contradictoires à cet égard. L’incubation anaérobie et les milieux de culture sélectifs sont difficiles à justifier, particulièrement pour les médecins qui traitent les cultures de gorge dans leur propre bureau. Une autre variable qui peut affecter le résultat de la culture de la gorge est la durée de l’incubation. C pendant 18-24 heures avant la lecture. Une incubation supplémentaire pendant la nuit à température ambiante peut identifier un certain nombre de résultats supplémentaires de culture de gorge positive. Ainsi, bien que des décisions thérapeutiques initiales puissent être prises sur une culture nocturne, il est recommandé de réexaminer donne des résultats négatifs à 24 heures [41] La signification clinique du nombre de colonies de GAS La plaque de culture de la gorge pose problème Bien que les patients atteints de pharyngite aiguë du SGA présentent des cultures plus fortement positives que les patients porteurs de streptocoques, c’est-à-dire les individus atteints de colonisation chronique du pharynx par le GAS, il y a trop de différenciation sur cette seule base [37]

RADT

Un inconvénient majeur des cultures de la gorge est le retard d’une nuit ou plus pour obtenir des résultats. Les TDR ont été développés pour l’identification de la pharyngite GAS directement à partir des prélèvements de gorge, avec un temps de réponse plus court. permettre aux patients de retourner à l’école ou au travail plus tôt et réduire la morbidité aiguë associée [42, 43] L’utilisation des RADT pour certaines populations, par exemple les patients des services d’urgence, augmenterait significativement le nombre de patients traités de façon appropriée pour la pharyngite streptococcique comparativement aux cultures de plaques de gélose au sang [38, 43, 44] Les résultats faussement positifs sont très inhabituels et les décisions thérapeutiques peuvent donc être prises en toute confiance sur la base d’un résultat de test positif [43-45] Malheureusement, la sensibilité de la plupart de ces Les premiers tests ont utilisé des méthodes d’agglutination au latex, étaient relativement insensibles et présentaient des points limites peu clairs. De nouveaux tests basés sur des techniques d’immunodosage enzymatique offrent une sensibilité accrue et une point final défini [43, 44] Plus récemment, des RADT utilisant des sondes d’ADN chimiluminescentes ou des immunodosages optiques ont été développés; Cependant, les immunodosages optiques ne sont plus disponibles dans le commerce. Différents RADT sont disponibles et leurs performances ne sont pas égales [43, 44] Le praticien doit être conscient que, pour certains de ces tests, la Clinical Laboratory Improvement Act of 1988 ne renonce pas au besoin de certification; L’utilisation de tests non altérés nécessite une certification appropriée du laboratoire du médecin Ni la culture conventionnelle ni les RADT ne différencient avec précision les porteurs de streptocoques asymptomatiques avec une pharyngite virale intercurrente. Ils permettent néanmoins aux médecins de ne pas administrer d’antibiotiques à la grande majorité des patients souffrant de maux de gorge. Cela est d’une extrême importance, car à l’échelle nationale, jusqu’à 70% des patients souffrant de maux de gorge observés en soins primaires reçoivent des prescriptions d’antimicrobiens [46], alors que seulement 20% à 30% sont susceptibles d’avoir une pharyngite au SGA [ 9, 10, 12] Les RADT et les cultures de gorge peuvent être affectés par le biais du spectre. Ceci se rapporte au fait que, avec une plus grande probabilité préétablie de pharyngite GAS, les sensibilités des RADT et de la gorge sont plus importantes. divers RADT sont <90% dans la plupart des populations étudiées d'enfants et d'adolescents [38, 43, 44] a Etant donné que la proportion de pharyngites aiguës dues au SGA chez les enfants et les adolescents est suffisamment élevée 20% -30%, un RADT négatif doit être accompagné d'une culture de suivi ou de secours de la gorge chez les enfants et les adolescents. chez les adultes dans les circonstances habituelles, comme indiqué ci-dessus. La mesure des titres d'anticorps anti-streptococciques est souvent utile pour diagnostiquer les séquelles non suppuratives de la pharyngite à SGA, comme la fièvre rhumatismale aiguë et la glomérulonéphrite aiguë [47]. pharyngite aiguë parce que les titres d'anticorps des deux tests les plus couramment utilisés, antistreptolysine O ASO et anti-DNase B, peuvent ne pas atteindre leur concentration maximale jusqu'à 3 à 8 semaines après l'infection aiguë au pharynx et rester élevés pendant plusieurs mois sans infection active au SGA [23] , 48]

II Qui devrait subir un test de pharyngite streptococcique du groupe A?

Recommandations

4 Le test de dépistage du GAS n’est généralement pas recommandé chez les enfants ou les adultes atteints de pharyngite aiguë présentant des caractéristiques cliniques et épidémiologiques qui suggèrent fortement une étiologie virale, par exemple, toux, rhinorrhée, enrouement et ulcères buccaux; Les études diagnostiques du SGA ne sont pas indiquées chez les enfants de moins de 3 ans parce que la fièvre rhumatismale aiguë est rare chez les enfants de moins de 3 ans et que l’incidence de la pharyngite streptococcique et la présentation classique de la pharyngite streptococcique sont rares dans ce groupe d’âge. les enfants de moins de 3 ans qui présentent d’autres facteurs de risque, comme un frère ou une sœur plus âgé atteint d’une infection au GAZ, peuvent être considérés pour un test de dépistage fort, modéré

Récapitulatif des preuves

Le GAZ comme cause de pharyngite est le plus souvent observé chez les enfants âgés de 5 à 15 ans en hiver et au début du printemps dans les climats tempérés (novembre à mai). De nombreuses études ont montré que les systèmes de notation clinique peuvent être utiles pour prédire la probabilité d’infection streptococcique [19, 20, 22, 49] mais qu’une confirmation en laboratoire est essentielle pour établir un diagnostic précis parce que les médecins surestiment souvent de la pharyngite [21] Un test négatif pour le GAS rassure que le patient a probablement une cause virale de pharyngite Un résultat négatif permet également au clinicien d’éviter en toute sécurité l’utilisation d’antibiotiques Utilisation sélective des études diagnostiques du GAS sur la base des caractéristiques cliniques augmente non seulement la proportion de résultats de tests positifs, mais aussi la proportion de patients qui ont des résultats de test positifs et En raison de l’augmentation générale des taux de résistance aux antibiotiques, un traitement antimicrobien ne devrait être prescrit que pour des épisodes prouvés de pharyngite à SGA [1, 36, 51, 52]. Les enfants et les adultes atteints de pharyngite aiguë ont une étiologie virale et n’ont pas besoin de traitement antibiotique, même pendant les mois de pointe. De plus, de nombreux experts soutiennent l’idée d’être sélectifs sur les enfants nécessitant une culture diagnostique de la gorge. Chez les patients sélectionnés, les tests GAS doivent être effectués sur des patients présentant des symptômes cliniques et des signes évocateurs de GAS. En début de cours, un traitement clinique plus rapide est proposé chez les patients atteints de pharyngite aiguë à SGA et réduit la transmission du SAG à d’autres enfants. la justification prédominante pour le traitement de cette maladie auto-limitée est d’empêcher la suppuration et non complications suppuratives [53] En particulier, le traitement dans les 9 jours de l’apparition de la maladie est efficace dans la prévention de la fièvre rhumatismale aiguë ARF [53] Cependant, le traitement de la pharyngite n’affecte pas le développement de la glomérulonéphrite post-streptococcique [54]

Considérations spéciales dans le diagnostic de pharyngite aiguë chez les adultes

Le GAZ ne cause que 5 à 15% des cas de pharyngite aiguë chez l’adulte [9, 10, 55-57] Cependant, le risque de pharyngite aiguë due au SGA chez les adultes est plus élevé chez les parents d’enfants d’âge scolaire et chez ceux dont les rapproche des enfants Le risque d’une première crise d’ARF est extrêmement faible chez les adultes, même avec un épisode non diagnostiqué et non traité de pharyngite streptococcique. En raison de ces distinctions épidémiologiques, l’utilisation d’un algorithme clinique sans confirmation microbiologique a été suggérée Autre alternative acceptable pour le diagnostic de l’infection chez l’adulte [36, 57] Dans la pratique des urgences, un algorithme à 4 facteurs a prédit un résultat positif de la culture GAS avec une précision de 32% à 56%, selon le nombre de caractéristiques cliniques présent [22] Cependant, l’utilisation de cette stratégie diagnostique aboutirait au traitement d’un nombre inacceptable d’adultes atteints de pharyngite non streptococcique; c’est un résultat indésirable dans ce groupe d’âge, qui présente une faible prévalence de pharyngite à SGA et un très faible risque de fièvre rhumatismale ou de cardite rhumatismale. Cependant, en raison des caractéristiques susmentionnées de la pharyngite aiguë chez l’adulte, exclusion du diagnostic des résultats négatifs de RADT sans confirmation par des résultats de culture négatifs est une alternative acceptable au diagnostic sur la base des résultats de culture de gorge [36] La spécificité généralement élevée du RADT devrait minimiser la surprescription d’antimicrobiens pour le traitement des adultes. Ce dernier point est particulièrement important. de données nationales indiquant que les antibiotiques – souvent les antibiotiques les plus chers et à plus large spectre – sont prescrits pour environ les trois quarts des adultes qui consultent les médecins de première ligne en raison d’un mal de gorge [14] Les médecins qui souhaitent s’assurer qu’ils atteignent un maximum la sensibilité au diagnostic peut continuer à utiliser la culture de la gorge conventionnelle ou à sauvegarder la PR négative Résultats DT avec une culture [20, 58]

Enfants de moins de 3 ans atteints de pharyngite

Il convient de noter que l’infection par le SGA chez les enfants de moins de 3 ans est souvent associée à de la fièvre, une rhinite mucopurulente, des narines excoriées et une adénopathie diffuse et que la pharyngite exsudative est rare dans ce groupe d’âge [59]. taux de pharyngite à SGA chez les enfants d’âge scolaire 37% par rapport aux enfants de moins de 5 ans 24% [60-63], fournissant un soutien aux tests diagnostiques de routine dans ce groupe d’âge Cependant, la prévalence de la pharyngite GAS est significativement plus faible chez les enfants. 3 ans, allant de 10% à 14%, et si une augmentation correspondante de l’ASO est nécessaire, la prévalence peut être aussi faible que 0% -6% [61, 62] Ainsi, les tests de diagnostic de la pharyngite GAS ne sont pas systématiquement indiqué chez les enfants de moins de 3 ans Une des principales indications pour un dépistage rapide et le traitement de la pharyngite à SGA est la prévention de l’ARF Les rapports d’ARF chez les enfants de moins de 3 ans sont très rares [17, 64-68] cas d’ARF signalés à Salt Lake City, Ut Pour ces patients, l’âge médian était de 4 ans [64]. Dans les pays où l’ARF est plus fréquente qu’aux Etats-Unis, le taux chez les jeunes enfants est également faible [66]. 68, 69] On pense que cela pourrait s’expliquer par des expositions répétées au SGA ou à l’amorçage du système immunitaire avant qu’il y ait une réponse immunitaire à la pharyngite streptococcique pouvant entraîner un rhumatisme articulaire aigu [70]. La faible prévalence de la pharyngite Cependant, si un enfant a moins de 3 ans et qu’il est en contact avec un frère ou une soeur d’âge scolaire présentant une pharyngite streptococcique documentée, alors le risque de développer un ARF chez les enfants de moins de 3 ans limite l’utilité des tests diagnostiques. Il est raisonnable d’envisager de tester l’enfant si l’enfant est symptomatique Les études antérieures sur la famille démontrent un taux élevé d’infections streptococciques secondaires parmi les contacts familiaux. La probabilité de propagation de l’infection dans une famille est aussi élevée que 25% si l’index a une pharyngite symptomatique [11, 71] et des études démontrent que jusqu’à un tiers des personnes dans une communauté semi-fermée ont développé une pharyngite symptomatique durant une éclosion [72-74] Par conséquent, si un enfant est en garderie ou dans un autre établissement avec un taux élevé de cas d’infections à SGA, il est alors raisonnable de tester les enfants symptomatiques et de les traiter s’ils s’avèrent positifs pour le SGA

Recommandations

6 Les cultures de gorge post-traitement post-traitement ou RADT ne sont pas recommandées systématiquement, mais peuvent être considérées dans des circonstances particulières fortes, élevées7. Les tests diagnostiques ou le traitement empirique des contacts familiaux asymptomatiques des patients atteints de pharyngite aiguë streptococcique ne sont pas systématiquement recommandés.

Récapitulatif des preuves

Lorsqu’un patient est prescrit un antibiotique pour le traitement de la pharyngite streptococcique, une réponse clinique est habituellement obtenue dans les 24-48 heures suivant le traitement. Il est important de noter que la pharyngite streptococcique est habituellement une maladie spontanément résolutive. quelques jours après le début de la maladie [75-80] La persistance des symptômes au-delà de cette période suggère soit le développement d’une complication suppurative, soit le fait que l’enfant soit porteur chronique du SGA plutôt que fortement infecté par une communauté intercurrente acquise. Par conséquent, les cultures de suivi ne sont pas systématiquement recommandées. Les tests de suivi après un traitement avec un antibiotique approprié doivent être réservés aux patients qui présentent un risque particulièrement élevé d’ARF ou qui ont récidivé. symptômes classiques compatibles avec la pharyngite GAS, comme décrit précédemmentMalgré la susceptibilité universelle 7% -37% des enfants traités avec un antibiotique approprié pour une pharyngite streptococcique apparente ont une culture de la gorge positive pour le SGA à la fin du traitement [81-83] Ces enfants sont considérés comme des échecs bactériologiques Dans la plupart des cas, ces les enfants sont en fait des porteurs de streptocoques, et aucun autre traitement antimicrobien n’est indiqué. Voir la question V sur les porteurs de streptocoques.

Contacts domestiques asymptomatiques

Un portage asymptomatique du SGA a été fréquemment noté parmi les contacts familiaux de patients atteints de pharyngite à SGA [71-74]. Jusqu’à un tiers des ménages comprend des personnes qui développeront une pharyngite symptomatique à SGA qui justifie un test diagnostic et un traitement [11]. de prophylaxie antibiotique des contacts familiaux des patients atteints de pharyngite à SGA, la prophylaxie à la pénicilline n’a pas montré de réduction de l’incidence de la pharyngite subséquente au SGA [72, 84, 85], bien qu’un petit effet statistiquement significatif sur la prophylaxie des céphalosporines [84] L’utilisation d’antibiotiques a été associée à des effets secondaires tels que les éruptions cutanées, la diarrhée et, rarement, l’anaphylaxie, et l’utilisation inutile d’antibiotiques à large spectre inquiète la propagation potentielle d’organismes résistants aux antibiotiques dans la population. -limità © de la pharyngite GAS, haute frà © quence du transport de la gorge GAS, l’efficacité limità © e de l’antibioprophylaxie xis, et les risques potentiels liés aux risques directs et indirects associés à l’utilisation d’antibiotiques, aux tests de routine ou au traitement des contacts familiaux asymptomatiques des patients atteints de pharyngite à SGA ne sont pas justifiés

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DES PATIENTS AVEC LA PHARYNGITIS DE GAZ

III Quelles sont les recommandations de traitement pour les patients ayant un diagnostic de pharyngite à SGA

Recommandations

8 Les patients atteints de pharyngite aiguë à SGA doivent être traités avec un antibiotique approprié à une dose appropriée pendant une durée susceptible d’éradiquer l’organisme du pharynx habituellement 10 jours En raison de leur spectre d’activité étroit, de la fréquence des effets indésirables et du coût modeste de la pénicilline. l’amoxicilline est le médicament de choix recommandé pour les personnes non allergiques à ces agents forte et élevée9. Le traitement de la pharyngite à SAG chez les personnes allergiques à la pénicilline peut comprendre une céphalosporine de première génération pour les personnes non sensibles à l’anaphylaxie pendant 10 jours, la clindamycine ou la clarithromycine pendant 10 jours. azithromycine pendant 5 jours fort, modéré

Récapitulatif des preuves

Lors du choix d’un antimicrobien pour le traitement de la pharyngite GAS, les questions importantes à prendre en compte comprennent l’efficacité, la sécurité, le spectre antimicrobien étroit et large, le schéma posologique, l’observance, le coût et l’observance thérapeutique. La pénicilline et ses congénères, par exemple, l’ampicilline et l’amoxicilline, ainsi que de nombreuses céphalosporines, macrolides et clindamycine. La pénicilline reste toutefois le traitement de choix en raison de son efficacité et de son innocuité éprouvées. , son spectre étroit et son faible coût [51, 52, 86, 87] Le SGA résistant à la pénicilline n’a jamais été documenté L’amoxicilline est souvent utilisée à la place de la pénicilline V comme traitement oral pour les jeunes enfants; l’efficacité semble être égale Ce choix est principalement lié à l’acceptation du goût de la suspension Dans les essais cliniques comparatifs, l’amoxicilline 50 mg / kg une fois par jour, jusqu’à un maximum de 1000 mg pendant 10 jours s’est avérée efficace pour la pharyngite GAS. [88-92] Cet agent un peu plus large a l’avantage d’être administré une seule fois par jour, ce qui peut améliorer l’observance, et est relativement peu coûteux et appétant contracture. La plupart des antibiotiques oraux doivent être administrés pendant 10 jours pour atteindre les taux maximaux d’éradication pharyngée. Actuellement, la Food and Drug Administration américaine a approuvé le cefdinir [93, 94], le cefpodoxime [95, 96] et l’azithromycine [97] pour un traitement de 5 jours pour la pharyngite GAS. Cependant, de nombreuses études sur la céphalosporine de courte durée manque de critères d’entrée stricts, n’inclut aucune évaluation de l’observance du traitement et n’inclut pas la différenciation sérotypique ou génotypique entre les infections pour lesquelles le traitement a échoué et les infections nouvellement acquises. De plus, les spectres de ces antibiotiques sont beaucoup plus larges que le spectre de la pénicilline et, même lorsque les antibiotiques sont administrés pour des cycles courts, ils sont plus chers [89]. Par conséquent, l’utilisation de ces céphalosporines buccales plus courtes ne peut être approuvée. [51, 89] Les antimicrobiens pour la pharyngite GAS peuvent être administrés par voie orale ou parentérale. La benzathine pénicilline G intramusculaire est recommandée pour les patients qui ne sont pas susceptibles de suivre un traitement oral complet pendant 10 jours.Certains antimicrobiens ne sont pas recommandés pour le traitement de la pharyngite. Les sulfonamides et le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne doivent pas être utilisés car ils n’éradiquent pas le SGA des patients atteints de pharyngite aiguë [98, 99]. Les fluoroquinolones plus anciennes, par exemple, la ciprofloxacine, ont une activité limitée contre la pharyngite à SGA et ne doivent pas être éliminées. être utilisé pour traiter la pharyngite à GAS [99] Fluoroquinolones plus récents, par exemple, lévofloxacine et mo La xifloxacine est active in vitro contre le GAS, mais ils sont chers et ont un spectre d’activité inutilement large et ne sont donc pas recommandés pour le traitement de routine de la pharyngite à SGA [100] Une céphalosporine orale de 10 jours est recommandée pour la plupart des Les céphalosporines à spectre étroit, comme le céfadroxil ou la céphalexine, sont préférées aux céphalosporines à large spectre, comme le céfaclor, le céfuroxime, le céfixime, le cefdinir et le cefpodoxime. La plupart des céphalosporines buccales à spectre large sont considérablement plus chères que la pénicilline ou l’amoxicilline, et les premiers agents sont plus susceptibles de choisir la flore résistante aux antibiotiques [101, 102] Certaines personnes allergiques aux pénicillines jusqu’à 10% sont également allergiques aux céphalosporines, et ces agents ne devraient pas être utilisés chez les patients présentant une hypersensibilité immédiate au type anaphylactique. pénicilline [103] La résistance à la clindamycine parmi les isolats de GAS aux États-Unis est d’environ 1%, ce qui est un agent traitement des patients allergiques à la pénicilline [104] Un macrolide oral érythromycine ou clarithromycine ou azithide azithromycine à la dose de 12 mg / kg / jour, jusqu’à un maximum de 500 mg est également raisonnable pour les patients allergiques à la pénicilline. tous sauf l’azithromycine administrée pendant 5 jours L’érythromycine est associée à des taux d’effets secondaires gastro-intestinaux sensiblement plus élevés que les autres agents. Les souches de GAZ résistantes à ces agents sont très répandues dans certaines régions du monde et ont entraîné des échecs thérapeutiques [105 Au cours des dernières années, les taux de résistance aux macrolides parmi les isolats pharyngés dans la plupart des régions des États-Unis étaient d’environ 5% à 8% [104]. [82]

UTILISATION DE THERAPEUTIQUES ADJUVANTS POUR LA GRIPPE STREP IV Devrait-on administrer un traitement d’appoint avec des AINS, de l’acétaminophène, de l’aspirine ou des corticostéroïdes chez des patients chez qui on a diagnostiqué une pharyngite à SGA

Recommandation

10 Le traitement d’appoint est souvent utile dans la prise en charge de la pharyngite GAS. Si nécessaire, l’utilisation d’un analgésique / antipyrétique tel que l’acétaminophène ou un AINS pour le traitement des symptômes modérés à sévères ou le contrôle de la fièvre élevée associée à la pharyngite GAS doit être considérée à un antibiotique approprié fort, highAspirin doit être évité chez les enfants forte, modéréeAdjonctif avec un corticostéroïde n’est pas recommandé faible, modérée

Récapitulatif des preuves

Plusieurs études, dont des études randomisées, en double aveugle et contrôlées contre placebo, appuient les avantages des AINS comme l’ibuprofène pour réduire la fièvre et la douleur par rapport au placebo chez les enfants et les adultes atteints de pharyngite. Aucun autre effet indésirable significatif n’a été noté. études contrôlées versus placebo, un soulagement de la douleur significativement plus important avec l’acétaminophène comparé au placebo a été documenté chez les enfants et les adultes, bien que l’amélioration des symptômes n’ait pas toujours été équivalente à celle obtenue avec l’ibuprofène [106-109] l’aspirine a également été montré pour réduire la douleur chez les adultes atteints d’infections des voies respiratoires supérieures, nous recommandons contre l’utilisation de l’aspirine pour soulager la douleur de la pharyngite chez les enfants en raison du risque de syndrome de Reye. Les corticostéroïdes diminuent la durée et la sévérité des signes et des symptômes de la pharyngite à SGA chez les adultes et les enfants. fr, bien que la diminution réelle de la durée de la douleur soit minime d’environ 5 heures [110, 111] Il est difficile de comparer l’ampleur de l’effet entre les différentes études en raison des différences d’agent, de voie et de dosage utilisés; méthode d’évaluation de la douleur; temps de suivi; et les limites du suivi par téléphone [112] L’effet de l’administration concomitante d’AINS et d’acétaminophène chez ces patients n’est pas clair. Bien que les effets indésirables du traitement ne soient pas évidents dans les données publiées, aucun suivi à long terme n’a été fait. l’efficacité des antimicrobiens, la nature auto-limitée de la pharyngite GAS, l’efficacité des analgésiques systémiques et certains analgésiques topiques dans la diminution des symptômes aigus de pharyngite GAS, et le potentiel d’effets indésirables des stéroïdes systémiques, nous ne recommandons pas l’utilisation de corticostéroïdes en thérapie Plusieurs de ces agents contiennent des anesthésiques topiques, tels que l’ambroxol, la lidocaïne et la benzocaïne, qui peuvent donner un soulagement symptomatique temporaire. Les pastilles peuvent être efficaces mais représentent un risque d’étouffement chez les jeunes enfants [109] Des agents topiques pour la pharyngite chez les enfants et les adultes ont récemment été examinés [11]. 3] Un remède couramment utilisé chez les patients assez âgés pour se rincer à l’eau salée gargariser-n’a pas été étudié en détail

V Le patient présente-t-il des épisodes récurrents fréquents de pharyngite apparente au gaz susceptible d’être un transporteur pharyngien chronique du gaz?

Recommandations

11 Nous recommandons que les cliniciens qui prennent en charge des patients présentant des épisodes récurrents de pharyngite associés à des preuves de laboratoire de GAS considèrent qu’ils peuvent être confrontés à un épisode de pharyngite streptococcique de bonne foi à des intervalles rapprochés, mais ils doivent également être attentifs à la possibilité Nous recommandons que les porteurs du SAP ne justifient généralement pas les efforts pour les identifier et qu’ils n’exigent généralement pas de traitement antimicrobien parce que les porteurs du SGA ne sont pas susceptibles de transmettre la pharyngite à leurs proches. et sont peu ou pas à risque de développer des complications suppuratives ou non suppuratives, par exemple une fièvre rhumatismale aiguë; forte, modérée13 Nous ne recommandons pas l’amygdalectomie uniquement pour réduire la fréquence de la pharyngite

Récapitulatif des preuves

Comme les tests de routine post-thérapie ne sont plus conseillés chez les patients atteints de pharyngite aiguë, seuls ceux qui présentent des signes et des symptômes récurrents de pharyngite aiguë dans les semaines ou les mois qui suivent la fin d’une pharyngite aiguë sont susceptibles d’être réévalués. / ou les résultats RADT, il existe plusieurs explications possibles: non-respect des antibiotiques prescrits; une nouvelle infection pharyngée au SAP acquise par des contacts familiaux, des contacts en classe ou d’autres contacts communautaires; ou un portage chronique du SGA avec des infections virales intercurrentes [114-116] Un second épisode de pharyngite causée par la souche infectante originelle du SGA ne peut être exclue mais est moins fréquente [114] Les porteurs pharyngiens chroniques ont du SGA présent dans le pharynx. d’une réponse immunologique active à l’organisme, comme l’augmentation des titres d’anticorps anti-streptococciques [48, 116] Pendant l’hiver et le printemps dans les climats tempérés, jusqu’à 20% des enfants d’âge scolaire asymptomatiques peuvent être porteurs du SGA. par pharyngite GAZ pendant ≥6 mois et pendant ce temps peut éprouver des épisodes de pharyngite virale intercurrente [115, 117] Les tests de ces patients montrent souvent des preuves de SGA dans le pharynx, et ils peuvent donc imiter les patients atteints de pharyngite streptococcique aiguë. comme les transporteurs de GAS pharyngés chroniques ne nécessitent généralement pas d’autres traitements antimicrobiens, les transporteurs semblent peu susceptibles de transmettre l’organisme à leur proche contact On estime que le risque de développer des complications suppuratives ou invasives ou des complications non suppuratives, p. ex. un rhumatisme articulaire aigu, est très faible [48, 114, 116]. De plus, il est beaucoup plus difficile d’éradiquer la pharyngite GAS de la gorge. plus particulièrement chez les patients porteurs d’infections streptococciques aiguës de bonne foi [81, 116, 117] Ceci est particulièrement vrai pour la pénicilline ou l’amoxicilline et peut également être vrai pour certains autres antimicrobiens [114, 116, 117] Les données cliniques et épidémiologiques Des études publiées montrant que la pénicilline ou l’amoxicilline présentaient des taux d’échec relativement élevés pour éradiquer la pharyngite à SGA, la population de patients était probablement «contaminée» par des porteurs chroniques [114, 117] Le traitement antimicrobien n’est pas indiqué pour la plupart des porteurs chroniques de streptocoques. situations particulières dans lesquelles l’éradication du portage peut être souhaitable, notamment: 1 lors d’une épidémie fièvre eumatique, glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë ou infection invasive à SGA; 2 lors d’une épidémie de pharyngite à SGA dans une communauté fermée ou partiellement fermée; 3 en présence d’antécédents familiaux ou personnels de fièvre rhumatismale aiguë; 4 dans une famille avec une anxiété excessive à propos des infections à SGA; ou 5 lorsqu’une amygdalectomie est envisagée uniquement en raison du portage Un certain nombre de programmes antimicrobiens se sont révélés nettement plus efficaces que la pénicilline ou l’amoxicilline pour éliminer le portage chronique des streptocoques.

Tableau 5Traitements de traitement pour les transporteurs chroniques de streptocoques du groupe A Voie, posologie ou posologie Durée ou quantité recommandée Concentration, qualitéa Référence Clindamycine orale 20-30 mg / kg / j en 3 doses max = 300 mg / dose 10 j Fort, élevé [119 ] Pénicilline et rifampicine Pénicilline V: 50 mg / kg / j en 4 doses × 10 j

max = 2000 mg / jour; rifampicine: 20 mg / kg / jour

en 1 dose × 4 derniers jours de traitement

max = 600 mg / j 10 j Fort, élevé [118] Amoxicilline-acide clavulanique 40 mg d’amoxicilline / kg / j en 3 doses max = 2000 mg d’amoxicilline / j 10 j Fort, modéré [120] Benzathine pénicilline G intramusculaire et orale intramusculaire plus la rifampicine orale benzathine pénicilline G: 600 000 U pour <27 kg et 1 200 000 U pour ≥ 27 kg; rifampicine: 20 mg / kg / j en 2 doses max = 600 mg / j Benzathine pénicilline G: 1 dose; rifampicine: 4 j Forte, élevée [81] Voie, posologie ou posologie Durée ou quantité recommandée Concentration, qualitéa Référence Orale Clindamycine 20-30 mg / kg / j en 3 doses max = 300 mg / dose 10 j Forte, élevée [119 ] Pénicilline et rifampicine Pénicilline V: 50 mg / kg / j en 4 doses × 10 j

max = 2000 mg / jour; rifampicine: 20 mg / kg / jour

en 1 dose × 4 derniers jours de traitement

max = 600 mg / j 10 j Fort, élevé [118] Amoxicilline-acide clavulanique 40 mg d’amoxicilline / kg / j en 3 doses max = 2000 mg d’amoxicilline / j 10 j Fort, modéré [120] Benzathine pénicilline G intramusculaire et orale intramusculaire plus la rifampicine orale benzathine pénicilline G: 600 000 U pour <27 kg et 1 200 000 U pour ≥ 27 kg; rifampicine: 20 mg / kg / j en 2 doses max = 600 mg / j Benzathine pénicilline G: 1 dose; rifampicine: 4 d Fort, élevé [81] Abréviation: Max, maximumaVoir Tableau 1 pour une descriptionView Large Dans la pratique de routine, il est souvent difficile de différencier un porteur de SGA d'une infection virale intercurrente d'un patient atteint de pharyngite aiguë streptococcique. , saison, caractéristiques épidémiologiques locales, p. ex. la prévalence locale de la grippe et / ou des maladies entérovirales et la nature précise des signes et symptômes de la maladie. Tableau 4Dans de nombreux cas, toutefois, le clinicien peut ne pas distinguer le transport persistant de l'infection aiguë. choisira d'administrer une autre série d'antimicrobiens Pour un seul épisode de pharyngite associé à une confirmation en laboratoire du SGA survenant peu après l'achèvement d'un traitement antimicrobien approprié, le traitement par l'un des agents énumérés au Tableau 2 est approprié. traitement antimicrobien est souvent un problème, intramusculaire benzathine penici llin G devrait être envisagé Pour ces deuxièmes épisodes individuels, il n'est pas nécessaire d'obtenir des prélèvements supplémentaires pour la culture après la deuxième cure sauf si le patient reste ou devient symptomatique ou si l'une des circonstances particulières ci-dessus est présente. la situation clinique est la personne habituellement un enfant ou un adolescent d'âge scolaire qui, plusieurs mois à plusieurs années, éprouve de multiples épisodes de pharyngite aiguë pour lesquels les résultats de culture et / ou de RADT identifient le SGA. La plupart de ces patients sont probablement des streptocoques chroniques. porteurs d'infections virales à répétition Pour les patients présentant des épisodes discrets fréquents, des informations sur la nature précise des signes et symptômes présentés Tableau 4, la réponse clinique à l'antibiothérapie, et la présence ou l'absence de pharyngite GAS dans les cultures d'écouvillonnages intervalles asymptomatiques est utile pour distinguer carriag persistante e des épisodes récurrents de pharyngite AAS aiguë Le sérotypage ou le génotypage des isolats streptococciques récupérés à partir d'échantillons obtenus lors d'épisodes distincts d'un patient individuel peut également aider à arriver à cette détermination parce qu'un transporteur a la persistance de la même souche de SGA au fil du temps. sont disponibles uniquement auprès de laboratoires de recherche spécialisés et ne seront probablement pas disponibles dans les délais impartis. Il n'y a pas eu d'études contrôlées définitives sur le traitement de multiples épisodes symptomatiques répétés de pharyngite aiguë à culture positive chez la même personne. ont été rapportés comme entraînant de faibles taux d'échec bactériologique [81, 118-120] La prophylaxie antimicrobienne continue n'est pas recommandée, sauf pour prévenir la récurrence des ARF chez les patients ayant déjà eu un épisode de rhumatisme articulaire aigu Si un médecin soupçonne la propagation du «ping-pong» des infections est l'explication de plusieurs re Pour les épisodes actuels d'infections au sein d'une famille, il peut être utile d'obtenir des prélèvements de gorge de tous les contacts familiaux et de traiter ceux pour qui les résultats de culture ou de RADT sont positifs. Il n'existe aucune preuve crédible que les animaux familiaux sont des réservoirs de pharyngite. L'amygdalectomie peut être envisagée chez le patient rare dont les épisodes symptomatiques ne diminuent pas en fréquence avec le temps et pour lesquels aucune autre explication de la pharyngite récurrente à SGA n'est évidente. Cependant, l'amygdalectomie n'a été démontrée bénéfique que pour un groupe relativement restreint de ces patients. et tout bénéfice peut être relativement bref [121-124]

LA RECHERCHE FUTURE

Les recherches futures devraient porter sur: 1 des méthodes rapides améliorées pour le diagnostic de la pharyngite aiguë du SGA et pour distinguer l’infection aiguë du portage pharyngien chronique; 2 le développement de schémas thérapeutiques plus simples ou plus courts pour la pharyngite aiguë du SGA; et 3 le développement d’un et un vaccin efficace contre le SGA contre le large spectre des organismes GAS

Remarques

Remerciements Le Groupe remercie les Drs Robert Baltimore, Georges Peter et Michael Wessels pour leurs analyses réfléchies de la directive. et Jennifer Padberg et Vita Washington, pour leurs conseils généraux sur tous les aspects du développement de la ligne directrice. Avertissement Il est important de comprendre que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre les patients. Situations cliniques L’IDSA considère que le respect de ces directives est volontaire, la décision finale quant à leur application devant être prise par le médecin à la lumière des circonstances individuelles de chaque patient. Soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Infectious Diseases Society of America. La liste suivante est le reflet de ce qui a été rapporté à l’IDSA Pour assurer une transparence complète, l’IDSA exige la divulgation complète de toutes les relations, indépendamment de la pertinence du sujet de la ligne directrice. révisé SS a servi de consultant pour Novartis Vaccines et Merck Vaccines et a reçu un soutien de recherche de Quidel AB a été consultant pour SPD Development, Cornerstone BioPharma et Rib-X Pharmaceuticals Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués