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Dépistage tomodensitométrique du cancer du poumon

Il semble logique et attrayant qu’un diagnostic précoce du cancer du poumon soit bénéfique. Mais une logique simple peut être trompeuse lorsque l’on interprète des études sur le dépistage du cancer. Le problème central est que la survie plus longue des patients atteints de cancers dépistés résulte d’une combinaison de biais de délai, de biais de longueur, de biais de surdiagnostic et d’efficacité réelle du dépistage1.

De par sa conception, le dépistage détecte les cancers plus tôt (délai d’exécution), mais une détection plus précoce ne changera peut-être pas le délai jusqu’à la mort par cancer. Le dépistage périodique détecte une grande partie des cancers à croissance lente parce qu’ils persistent plus longtemps dans un état asymptomatique (biais de longueur), et il peut détecter des cancers à croissance lente qui n’ont pas besoin de traitement (surdiagnostic). Sans un groupe témoin, il est difficile, voire impossible, de distinguer ces effets, ou même de s’assurer que le dépistage a vraiment un effet réel.

Malgré cela, la détection précoce promet le meilleur espoir de réduire la mortalité due au cancer du poumon. Les résultats récemment publiés du Programme international d’action contre le cancer du poumon précoce (I-ELCAP) 2 ont ravivé l’espoir que des mesures de dépistage efficaces puissent être mises au point. Cependant, les résultats de cette étude, que les patients atteints de cancers du poumon détectés par tomodensitométrie ont une survie plus longue doivent être mis dans le contexte de la base de preuves pour le dépistage du cancer du poumon.3 Nous devrions également nous rappeler l’apparente contre-intuitif vérité qu’une survie plus longue n’équivaut pas à une mortalité réduite.

Un exemple en est le projet de poumon de Mayo, l’un des nombreux essais de dépistage des rayons X effectués dans les années 1970. Les patients du groupe d’intervention présentaient des taux de survie plus élevés que ceux du groupe témoin, mais le dépistage n’avait aucun effet sur la mortalité, même après près de trois décennies de suivi.4 Si cette étude ne comportait pas de groupe témoin, Avec des cancers détectés par le dépistage plutôt que par des soins habituels, cela aurait pu conduire à l’adoption inappropriée d’un dépistage étendu des rayons X. Compte tenu de ce recul, allons-nous encore adopter le dépistage par tomodensitométrie sur un niveau de preuve similaire de l’étude I-ELCAP?

La publicité autour de l’article I-ELCAP2 et l’encouragement généralisé à se soumettre à un dépistage des cancers du sein et colorectal peuvent faire croire au public que le problème est clair. Mais la réduction de 80% des décès dus au cancer du poumon prédite par les auteurs est sujette à caution, pour les raisons que nous venons d’évoquer. Le contraste entre la survie à cinq ans de 92% des patients dont les cancers du poumon ont été réséqués et le décès par cancer du poumon de huit patients non traités avec une maladie de stade I de cinq ans est cité par les auteurs comme preuve que la résection offre un remède. Cependant, cette interprétation est problématique pour plusieurs raisons. La taille de l’échantillon était petite, certains patients ont choisi de ne pas suivre un traitement, et la combinaison des cas a pu poser problème. Les cancers non réséqués peuvent avoir été d’un type histologique plus agressif que les cancers réséqués, dont la plupart étaient des adénocarcinomes à croissance lente.

Notre objectif n’est pas catégoriquement de rejeter l’utilisation du dépistage par tomodensitométrie pour le cancer du poumon. Actuellement, nous évaluons le dépistage à l’aide de modèles de simulation, et nous prévoyons que le dépistage par tomodensitométrie réduira la mortalité par cancer du poumon de façon modeste. Mais nous devons équilibrer tous les avantages potentiels (non encore prouvés) avec les risques réels de morbidité des procédures de suivi invasives. Entre 13% et 50% des participants aux récents essais de dépistage par tomodensitométrie avaient des résultats de référence positifs (définis de diverses façons), dont 88% à 97% étaient des faux positifs (lésions pulmonaires bénignes) 2.

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Un tel dépistage fera donc subir des examens de suivi à des personnes en bonne santé, y compris des aspirateurs à aiguilles présentant des risques de complications et de morbidité. Dans une étude pilote récente, 13% des personnes ayant des résultats positifs en tomodensitométrie ont eu au moins une biopsie ou un test invasif; plus de 40% d’entre eux avaient une maladie bénigne.9

Les ressources consacrées au dépistage du cancer du poumon ne seront pas disponibles pour d’autres interventions, peut-être plus utiles, visant à réduire la mortalité due au cancer du poumon. Bien sûr, le sevrage tabagique seul n’est pas une panacée; la moitié des cancers du poumon sont maintenant diagnostiqués chez les anciens fumeurs, de sorte qu’une sorte de dépistage du cancer du poumon est nécessaire. À l’avenir, les biomarqueurs (tels que les modèles protéomiques ou métabonomiques) pourraient être utilisés seuls ou en conjonction avec une technologie basée sur l’imagerie, comme la tomodensitométrie, pour identifier les cancers du poumon à un stade précoce. En outre, des marqueurs génétiques pourraient être utilisés pour identifier les personnes à haut risque de cancer du poumon qui bénéficieraient d’un dépistage plus intensif. Cependant, nous n’avons actuellement aucune preuve que l’une de ces technologies aide à la détection précoce.

Où tout cela part-il des médecins praticiens et de leurs patients? Le dépistage du cancer du poumon pourrait bientôt se révéler bénéfique, mais il serait prudent d’attendre les résultats des études randomisées en cours10

11 avant de recommander son adoption. Nous devons faire attention à ce que nous promettons au public; la science basée sur des preuves devrait informer la politique. Rappelons la hâte du visage après une thérapie hormonale substitutive dans des essais randomisés (par opposition aux études observationnelles) pour n’offrir aucun bénéfice global sur la mortalité.12 Ces inversions abruptes dégradent la confiance du public dans la recherche biomédicale à un moment où les connaissances scientifiques deviennent de plus en plus complexes.