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Infection systémique invasive après traitement hospitalier de l’ulcère du pied diabétique: risque d’occurrence et effet sur la survie

ContexteLes ulcères du pied diabétiques menacent les membres et entraînent une hospitalisation rapide Après l’hospitalisation, une infection systémique envahissante à distance liée au DFU-DFU peut survenir Les caractéristiques des DFU-ISI et leur effet sur le risque de mortalité n’ont pas été définies Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective de cohorte de patients diabétiques Nous avons défini l’ulcère de l’index comme étant présent au premier indice d’admission de DFU à notre hôpital. Nous avons défini le DFU-ISI comme une infection non-pied survenue après l’hospitalisation de référence et causée par un micro-organisme de façon concomitante. ou antérieurement cultivé à partir de l’ulcère de l’index Nous avons déterminé la fréquence, les facteurs de risque et le risque de mortalité associés aux DFU-ISIsRésultats Après les hospitalisations de DFU, les patients avaient des DFU-ISI des DFU-ISI initiaux,% étaient des bactériémies,% abcès profonds,% pneumonies, % endocardite, et% infections squelettiques Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA causé% de les ISI Les patients avec des cultures initiales de DFU produisant un SARM et des ulcères ouverts prolongés présentaient une probabilité cumulative élevée de mois de DFU-ISI% et de taux de mortalité toutes causes% L’analyse avec la modélisation de régression de Cox a montré que le % intervalle de confiance, – et culture initiale de DFU produisant le SARM; – les DFU-ISI prédites et que les DFU-ISI étaient associés à un risque accru de mortalité; -ConclusionsLes DFU-ISI sont des complications tardives importantes des DFU La prévention des DFU-ISI doit être étudiée de manière prospective Entre-temps, les cliniciens doivent incorporer agressivement un traitement pour accélérer la cicatrisation de l’ulcère et traiter le SARM dans les soins des patients diabétiques souffrant d’ulcères du pied.

diabète, ulcère du pied, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, infection systémique, mortalitéL’ulcère du pied est un problème commun et une source de problèmes morbides chez les patients diabétiques Parmi les patients diabétiques,% -% développeront des ulcères diabétiques du pied chaque année. Avoir un ulcère du pied au cours de leur vie Environ la moitié des UPD sont infectés lorsqu’ils sont rencontrés par un médecin La guérison des UDP, surtout lorsqu’ils sont compliqués d’ostéomyélite contiguë, est souvent prolongée et peut nécessiter une hospitalisation, une chirurgie ou une amputation répétées. ] Parmi les patients diabétiques, les DFU infectés et l’ostéomyélite contiguë sont une cause bien connue d’hospitalisation et d’amputation [, -]; Cependant, on sait peu sur le site distant, l’infection systémique invasive ISI émanant de DFUs Des études ont proposé que DFU étaient la porte d’entrée pour Staphylococcus aureus causant endocardite et spondylodiscite compliquée Nous supposons que les patients diabétiques qui sont sortis de l’hôpital avec un Les DFU ouvertes sont vulnérables à l’ISI résultant de ces ulcères et de leur flore bactérienne Le fardeau de l’UDP sur les patients et le système de santé sera sous-estimé sans une compréhension de l’ISU DFU-ISI associé au DFU L’étude actuelle étudie l’épidémiologie, la microbiologie, prédicteurs indépendants, et les effets morbides de DFU-ISI qui se produisent après le traitement initial de DFU

Méthodes

Conception de l’étude, paramètres et sélection des patients

Nous avons étudié tous les patients adultes diabétiques hospitalisés au Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston Massachusetts, un hôpital universitaire de soins tertiaires, pour le traitement des DFU cliniquement infectés ou non infectés entre janvier et décembre. Nous avons identifié les patients du système informatisé hospitalier et une division. Pour chaque ulcère de l’ulcère, nous avons examiné les dossiers des hôpitaux et des cliniques externes pour les années suivantes. Nous avons exclu uniquement les patients dont l’indice DFU n’était pas cultivé ou qui ont subi une ipsilatérale. l’amputation du genou pendant l’hospitalisation de référence L’étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de l’hôpital

Collecte de données et informations sur les variables

Nous avons recueilli des données sur l’hospitalisation, y compris le sexe, l’âge, les comorbidités, les antécédents médicaux et chirurgicaux du pied diabétique, la classification de Wagner et la sévérité de l’infection, l’index de pression cheville-brachiale homolatérale et les signes d’artériopathie périphérique. des résultats de culture de l’indice DFU écouvillon ulcère profond, des abcès adjacents, tissus ou os débridés, des traitements chirurgicaux incluant le débridement et amputations limitées au pied, revascularisation, traitement antibiotique, durée de séjour LOS, et état de la plaie DFU sur Nous avons recueilli des données des dossiers de l’hôpital et de la clinique externe concernant le traitement ultérieur de l’ulcère de l’index, y compris les résultats de culture, réadmission et DDS de chaque hospitalisation, amputations, survenue d’une infection clinique ou d’infections systémiques DFU, et survieNous avons défini la gravité des comorbidités en utilisant le score de comorbidité de Charlson modifié , classifié DFU selon Wagner , et jugé la gravité de l’infection du pied en utilisant les caractéristiques perfusion, étendue, profondeur, infection et sensation système de notation PEDIS Nous avons défini l’insuffisance artérielle comme un indice de pression cheville-brachial & lt; ou preuve d’hypoperfusion des membres pouls périphérique non palpable et membre froid [,,] Nous avons accepté le diagnostic d’ostéomyélite contigu à la DFU si l’un des éléments suivants était présent: os visible ou test sonde-à-os positif; résultats d’imagerie par résonance magnétique compatibles; culture positive d’os obtenue par débridement chirurgical ou biopsie; Nous avons défini les plaies comme étant chirurgicalement fermées à la sortie si, après le débridement, l’excision de l’ulcère ou une amputation limitée, les bords de la peau suturée étaient bien approximés ou si les défauts étaient couverts par des greffes de peau. dossiers documentés continuité de la peau viable recouvrant l’ulcère Si un ulcère de l’index guéri sans hospitalisation ou chirurgie répétée, nous avons désigné le cours de guérison sans complication; si une hospitalisation ou une chirurgie supplémentaire était nécessaire, nous avons défini le cours comme étant compliqué. Nous avons calculé la durée d’une plaie ouverte de la date de sortie de l’hospitalisation initiale à la date de guérison complète documentée.

Classification des patients et mesure des résultats

Étant donné le risque unique d’infection invasive après la colonisation par S. aureus, en particulier par SARM aureus résistant à la méthicilline, nous avons assigné des patients à des groupes selon la récupération de SARM du DFU initial et l’évolution de la cicatrisation de l’ulcère, comme suit: culture de plaie négative pour SARM et cicatrisation non compliquée; groupe, culture de plaie négative pour SARM et guérison compliquée; groupe, culture de plaie produisant SARM et guérison non compliquée; Ils comprenaient une bactériémie, une infection endovasculaire focale, une ostéomyélite non septique ou une arthrite septique, un abcès profond des tissus mous, excluant la peau et les tissus sous-cutanés, et une pneumonie. Nous avons défini un ISI comme DFU-ISI lié au DFU lorsque l’organisme responsable de l’ISI avait été précédemment ou était cultivé concomitamment à partir de l’indice DFU Nous avons défini la bactériémie primaire, la bactériémie d’un DFU infecté et d’autres infections considérées comme le résultat d’un ensemencement hématogène Abcès endovasculaire, squelettique, des tissus profonds sous forme de DFU-ISI rigoureuses Nous avons considéré les ISI causées par des organismes isolés de la DFU, mais probablement par des mécanismes autres que la dissémination hématogène comme DFU-ISI non symptomatiques, par exemple, bactériémie vasculaire, pneumonie, infection des voies urinaires. ne tenait pas compte de l’ostéomyélite contiguë ou de l’arthrite septique sans acteremia être DFU-ISITle résultat principal de l’étude était l’apparition de DFU-ISI dans les mois après l’hospitalisation de l’indice La relation de DFU-ISI aux taux de mortalité aux années était un résultat secondaire

Analyses statistiques

Nous avons utilisé des variables facilement obtenues lors de l’hospitalisation d’index et par la suite pour étudier les facteurs de risque associés aux DFU-ISI. Nous avons considéré que chaque DFU unique était un événement indépendant et constituait le numéro de l’étude dans nos analyses statistiques. Variables catégoriques Pour comparer les caractéristiques cliniques des patients avec ou sans DFU-ISI nous avons utilisé les tests exacts χ ou Fisher pour les valeurs catégorielles et les tests t pour les variables continues Nous avons utilisé la méthode de Kaplan-Meier et les tests log-rank pour comparer les groupes d’étude. Nous avons utilisé les corrections P de log-rank pour éviter les effets de comparaison multiple potentiels. En utilisant la technique CART de classification et de régression, nous avons identifié le point de coupure optimal en fonction de la probabilité cumulée du DFU-ISI. sur l’indice de Gini pour la durée d’une plaie ouverte de DFU en ce qui concerne le risque de DFU-ISI Nous scr Nous avons ensuite utilisé la sélection vers l’arrière, c’est-à-dire en supprimant les variables avec les valeurs P ≧ de ces variables pour étudier les facteurs de risque indépendants associés à DFU-ISI et – Par conséquent, nous avons exclu les patients recevant une hémodialyse, et comme analyses de sensibilité post hoc, nous avons répété l’analyse de régression de Cox pour les prédicteurs de définition initiale et rigoureusement définie. DFU-ISI Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS pour Windows, de la version SPSS et du logiciel CART. Toutes les valeurs P de Salford Systems sont mises en évidence, et les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs à P & lt;

RÉSULTATS

Population de patients

Nous avons exclu de nos analyses les patients atteints de DFU ayant subi une amputation au-dessous du genou lors de l’hospitalisation initiale. La population de l’étude finale comprend des patients avec un indice unique de DFU.

Vue de la figure grandDownload slide Diagramme d’inscription des patients L’amputation majeure était définie comme toute amputation au-dessus de l’articulation de la cheville; cours de guérison sans complication comme un cours de guérison des plaies sans incident après la sortie de l’hospitalisation de l’index, sans nécessité d’hospitalisation répétée ou de chirurgie pour la gestion des plaies DFU, infection systémique envahissante liée au ulcère du pied diabétique; DM, diabète sucré; ISI, infection systémique invasiveFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme d’inscription des patients L’amputation majeure était définie comme toute amputation au-dessus de l’articulation de la cheville; cours de guérison sans complication comme un cours de guérison des plaies sans incident après la sortie de l’hospitalisation de l’index, sans nécessité d’hospitalisation répétée ou de chirurgie pour la gestion des plaies DFU, infection systémique envahissante liée au ulcère du pied diabétique; DM, diabète sucré; ISI, infection systémique invasiveTable décrit les caractéristiques cliniques et le traitement des patients avec DFU La plupart des ulcères étaient situés sur un orteil ou l’avant-pied, mais le% impliquait l’arrière-pied ou le talon. L’ostéomyélite contiguë diagnostiquée dans les UPD a été confirmée par histopathologie en% Au cours de l’hospitalisation à l’indice, la chirurgie, allant du débridement à une amputation limitée, a été réalisée en% d’UD, avec une moyenne d’opérations par an. Patients atteints, – L’os infecté a été débridé de DFU%, y compris les amputations mineures L’antibiothérapie pour DFU infecté et l’ostéomyélite contiguë était en accord avec les recommandations d’Infectious Disease Society of America L’hospitalisation moyenne en indice SD était de plusieurs jours Admission répétée pour le traitement de l’ulcère Les DFU-ISI étaient plus fréquents chez les patients présentant une cicatrisation compliquée de l’ulcère que chez ceux dont les ulcères guérissaient sans complications% vs%; P & lt; Table et Figure

Tableau Caractéristiques cliniques de l’index Hospitalisation et traitement des patients avec et sans ulcère compliqué Guérison des patients caractéristiques avec DFU, Non% a P Valeur Tous les UDP n = Compliqué Healingn = Sans complication Healingn = Âge moyen SD, y Sexe masculin Fumeur actuel Comorbid état médical ESRD Foie cirrhose Maladie de l’artère coronaire & lt; Insuffisance cardiaque congestive & lt; Accident vasculaire cérébral Maladie artérielle périphérique & lt; Transplantation d’un organe Score de comorbidité de Charlson élevé ≧ score de comorbidité de Charlson, écart type SD & lt; Ulcère aigu ≦ mo Insuffisance artérielle Site de l’ulcère de l’index & lt; Orteil Pieds médio-pied Pieds médians Haut Wagner classe ≧ à l’admission Niveau élevé de PEDIS ≧ à l’admission Présence d’une infection sanguine lors de l’hospitalisation de l’indexation Admission de culture de plaie causant le SARM & lt; Culture de plaie d’admission produisant la culture de plaie d’admission de MSSA donnant l’ERV Diagnostic d’ostéomyélite & lt; Thérapie de revascularisationb & lt; Débridement chirurgical & lt; Nombre de procédures chirurgicalesc Plaies chirurgicales réussies fermées & lt; Readmissione & lt; Nombre de réadmissions, moyenne SD … … … DDS totale, moyenne SD, df & lt; Hospitalisation DDS, moyenne SD, d Index hospitalisation Hospitalisation subséquenteg … … … Guérison de l’ulcère & lt; Temps de guérison de l’ulcère, jours & lt; Occurrence de tout événement ISI & lt; Patients caractéristiques avec DFU, Non% a P Valeur Tous DFU n = Compliqué Healingn = Sans complication Healingn = Âge moyen SD, y Sexe masculin Sexe fumeur Comorbid état médical ESRD Cirrhose du foie Maladie de l’artère coronaire & lt; Insuffisance cardiaque congestive & lt; Accident vasculaire cérébral Maladie artérielle périphérique & lt; Transplantation d’un organe Score de comorbidité de Charlson élevé ≧ score de comorbidité de Charlson, écart type SD & lt; Ulcère aigu ≦ mo Insuffisance artérielle Site de l’ulcère de l’index & lt; Orteil Pieds médio-pied Pieds médians Haut Wagner classe ≧ à l’admission Niveau élevé de PEDIS ≧ à l’admission Présence d’une infection sanguine lors de l’hospitalisation de l’indexation Admission de culture de plaie causant le SARM & lt; Culture de plaie d’admission produisant la culture de plaie d’admission de MSSA donnant l’ERV Diagnostic d’ostéomyélite & lt; Thérapie de revascularisationb & lt; Débridement chirurgical & lt; Nombre de procédures chirurgicalesc Plaies chirurgicales réussies fermées & lt; Readmissione & lt; Nombre de réadmissions, moyenne SD … … … DDS totale, moyenne SD, df & lt; Hospitalisation DDS, moyenne SD, d Index hospitalisation Hospitalisation subséquenteg … … … Guérison de l’ulcère & lt; Temps de guérison de l’ulcère, jours & lt; Occurrence de tout événement ISI & lt; Abréviations: DFU, ulcères du pied diabétique; ESRD, maladie rénale en phase terminale; ISI, infection systémique invasive; LOS, durée du séjour SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SASM, S aureus sensible à la méthicilline; les entérocoques résistants à la vancomycine; PEDIS, perfusion, étendue, profondeur, infection et sensation; SD, Standard deviationaData ne représente aucun% des patients sauf indication contrairebInclut l’angioplastie et le pontage aortocoronarien pour l’extrémité ipsilatérale. Seuls les patients ayant subi un débridement chirurgical ont été inclus pour l’analysedans le temps de l’hospitalisation initiale. et hospitalisations ultérieures Seuls les patients ayant des antécédents de réadmission ont été inclus dans cet analyse Y compris les ulcères qui ont guéri sans amputation dans l’année de sortie de l’hospitalisation indexVoir

Résultats de la microbiologie dans les cultures DFU

Cultures de l’index DFU ulcère profond ou des échantillons de tissus obtenus dans les heures suivant l’admission Annexe tableau A a donné plusieurs organismes en% de DFU de, avec une moyenne d’isolats par ulcère S aureus a été récupéré à partir de% DFU de; Parmi ceux-ci,% de SARM à SARM ont été isolés à partir d’un indice supplémentaire de DFU après la sortie de l’hospitalisation à l’indice. En fin de compte, le SARM a été récupéré à partir de% des UAD de

Occurrence et facteurs de risque des ISI subséquentes

Parmi les DFU de l’indice,% ont été associés à ≥ l’épisode de DFU-ISI au cours des années de suivi Parmi ces DFU indi- catives, et les DFU étaient associées ou distinctes DFU-ISI, respectivement Tableau annexe B Ces épisodes supplémentaires représentaient les DFU-ISI, La durée moyenne de suivi SD pour les DFU et les DFU avec ou sans DFU-ISI était et jours, respectivement. P = Le tableau détaille les DFU-ISI initiaux et la bactériologie associée de ces DFU-ISI, bactériémie qui semblait provenir d’un ulcère infecté mais qui n’a pas ensemencé un site éloigné; S aureus a provoqué le% de tous les DFU-ISI de ces infections à S. aureus, dont% étaient des SARM.

Tableau Initial DFU-ISIs après Index Hospitalisation: Caractéristique Clinique et Microbiologie DFU-ISIs n = Résultats de Microbiologie, Non% n = a Type ISI, No% MRSA Entérocoques MSSA Streptocoques β-hémolytiques Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Autres bactéries b Bactériémie Infection clinique ulcère c Infection ulcéreuse Infection profonde Infection des voies respiratoires inférieures Endocardite Infection squelettique non endoscopique DFU-ISI n = Résultats de microbiologie, Non% n = a ISI Type, No% MRSA Entérocoques MSSA Streptocoques β-hémolytiques Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Autres bactéries b Bactériémie Ulcère infecté cliniquement c Pas d’infection ulcéreuse infection ségréguée des voies respiratoires inférieures Endocardite Infection squelettique non pangulaireh i Abréviations: DFU-ISI, infection systémique invasive liée à l’ulcère du pied diabétique; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SASM, épisodes de S aureusa sensibles à la méthicilline Sept épisodes étaient une infection polymicrobienne, y compris SARM plus VRE n =, Escherichia coli plus Citrobacter freundii n =, K pneumoniae plus P aeruginosa n =, SARM plus streptocoques naphténiques α, MSSA plus streptocoques α-hémolytiques n =, et MSSA plus streptocoques du groupe B n = bIncluant E coli n =, streptocoques α-hémolytiques n =, Enterobacter cloacae n =, Acinetobacter baumannii n =, C freundii n = et staphylocoques à coagulase négative n = Cinq épisodes ont été polymicrobiens infection: SARM plus VRE n =, SARM plus streptocoques α-hémolytiques n =, MSSA plus streptocoques α-hémolytiques n =, MSSA plus streptocoques du groupe B =, et E coli plus C freundii n = dL’ulcère de l’indice a été guéri ou est resté ouvert mais n’a pas montré d’infection active au moment des bactériémiesInclusion d’une infection liée au cathéter vasculaire n =, bactériémie primaire n =, infection des tissus mous n =, infection de la greffe artério-veineuse n =, infection des voies urinaires n =, et un pseudo-anévrysme de l’artère iliaque externe n = Un épisode était une infection polymicrobienne K pneumoniae plus P aeruginosafInfection nécessaire débridement chirurgical ou drainagegInclut abcès des tissus mous n =, pyomyosite n =, fasciite nécrosante n =, infection du système veineux central lié au shunt ventriculopéritonéal n =, Abcès intra-abdominal post-opératoire SARM n = Un épisode était associé à une infection polymicrobienne à SARM et à ERVExcluant ostéomyélite ou arthrite septique contiguë à la DFUiInclusion de l’arthrite septique n = et ostéomyélite vertébrale n = View LargeLes UDF ont été classées en groupes selon la culture initiale et la cicatrisation : Les groupes,,, et inclus,,, et les patients, respectivement. La probabilité cumulative d’une DFU-ISI initiale et la survie des patients dans chaque groupe sont montrées dans la figure. Les patients avec SARM isolé d’une culture DFU initiale et un groupe la probabilité cumulative la plus élevée de DFU-ISI%; de groupe DFU-ISI ont été causés par SARM Groupe a également eu le plus faible taux de survie cumulée% analyse CART a révélé que les points de rupture de la durée de la plaie ouverte pour le risque faible et élevé de développement DFU-ISI étaient ≦ jours et & gt; jours% vs%, respectivement

Figure Vue largeTélécharger la lame Probabilité cumulative de la première infection systémique envahissante liée à l’ulcère du pied diabétique DFU-ISI A et survie du patient après la sortie de l’hospitalisation d’index B A, Comparaison de log-rank de comparaisons significatives P & lt; , avec correction de Bonferroni: groupe par rapport aux groupes, et groupe versus groupe et groupe par rapport au groupe B, comparaisons de groupe significatives test de log-rank P & lt; , avec la correction de Bonferroni: groupe par rapport aux groupes, et les groupes ont été définis comme suit: groupe, sans Staphylococcus aureus résistant à la méticilline MRSA-culture de plaie à l’hospitalisation de l’index et avec la guérison de l’ulcère non compliquée; groupe: sans culture de plaie MRSA-positive à l’hospitalisation de l’index et avec un cours de guérison de l’ulcère compliqué; groupe, avec la culture de plaie MRSA-positive à l’admission d’hospitalisation d’index et au cours de guérison d’ulcère non compliqué; et groupe: avec la culture de plaie MRSA-positive sur l’admission d’hospitalisation d’index et le cours de guérison d’ulcère compliquéFigure Vue largeDownload slide Probabilité cumulative de la première infection systémique invasive d’ulcère de pied diabétique DFU-ISI A et survie de patient après l’hospitalisation d’index BA, Comparaisons significatives de groupe test de log-rank P & lt; , avec correction de Bonferroni: groupe par rapport aux groupes, et groupe versus groupe et groupe par rapport au groupe B, comparaisons de groupe significatives test de log-rank P & lt; , avec la correction de Bonferroni: groupe par rapport aux groupes, et les groupes ont été définis comme suit: groupe, sans Staphylococcus aureus résistant à la méticilline MRSA-culture de plaie à l’hospitalisation de l’index et avec la guérison de l’ulcère non compliquée; groupe: sans culture de plaie MRSA-positive à l’hospitalisation de l’index et avec un cours de guérison de l’ulcère compliqué; groupe, avec la culture de plaie MRSA-positive à l’admission d’hospitalisation d’index et au cours de guérison d’ulcère non compliqué; et groupe: avec culture de plaie MRSA-positive sur hospitalisation d’index et cours de guérison d’ulcère compliquéTableau montrant les caractéristiques cliniques et traitement de patients avec ou sans DFU-ISI subséquente Significativement plus hauts pourcentages de patients avec DFU-ISI avaient ESRD, cirrhose, maladie d’artère coronaire Parmi les patients atteints de DFU-ISI, les ulcères étaient plus fréquents au milieu du pied ou à l’arrière-pied et ont subi une cicatrisation compliquée. L’ostéomyélite contiguë, le débridement chirurgical et la fermeture chirurgicale de la plaie à la sortie ont été plus fréquents. associés à un risque plus faible de DFU-ISI Les patients avec DFU-ISI ont nécessité des hospitalisations plus fréquentes pour le traitement de l’indice DFU, une hospitalisation subséquente moyenne plus longue et plus de jours hospitalisés par jour de suivi que chez les patients sans DFU-ISI. augmenté chez les patients avec DFU-ISI Des patients qui sont morts après DFU-ISI, l’ont fait en quelques jours de diagnostic

Tableau Caractéristiques cliniques des patients avec DFU avec ou sans patients DFU-ISIa, Non% P Valeur DFU-ISI n = Non DFU-ISI n = Âge, moyenne SD, y Age ≧ y Sexe masculin Fumeur actuel Comorbid état médical ESRD & lt; Cirrhose du foie Maladie de l’artère coronaire Insuffisance cardiaque congestive & lt; Accident vasculaire cérébral Maladie artérielle périphérique Greffe d’organe Score de comorbidité de Charlson élevé ≧ & lt; Score de comorbidité de Charlson, moyenne SD & lt; Ulcère aigu ≦ mois Insuffisance artérielle Indice d’ulcère de l’index & lt; Pied à l’avant-pied Pied médian Pied-Hindu Haut Niveau de Wagner ≧ à l’admission Niveau élevé de PEDIS ≧ à l’admission Culture de plaie d’admission donnant le SARM & lt; Culture de plaie d’admission produisant MSSA Culture de plaie d’admission produisant des ERV Diagnostic de l’ostéomyélite Débridement chirurgical & lt; Nombre de procédures chirurgicales, moyenne SDb Revascularisation therapyc Plaies chirurgicales réussies fermées & lt; Réadmission pour traitement de l’ulcère de l’index & lt; Nombre de réadmissions, moyenne SDS Total LOS, moyenne SD, dg & lt; Index hospitalisation Hospitalisation subséquente & lt; Jours d’hospitalisation / de suivi dh & lt; Guérison de l’ulcère, je & lt; Temps de guérison de l’ulcère, moyenne SD, d & lt; Cours de guérison de l’ulcère compliqué & lt; Décès observés & lt; Patients caractéristiques, Non% P Valeur DFU-ISI n = Non DFU-ISI n = Âge, moyenne SD, y Âge ≧ y Sexe masculin Fumeur actuel Comorbidité condition médicale ESRD & lt; Cirrhose du foie Maladie de l’artère coronaire Insuffisance cardiaque congestive & lt; Accident vasculaire cérébral Maladie artérielle périphérique Greffe d’organe Score de comorbidité de Charlson élevé ≧ & lt; Score de comorbidité de Charlson, moyenne SD & lt; Ulcère aigu ≦ mois Insuffisance artérielle Indice d’ulcère de l’index & lt; Pied à l’avant-pied Pied médian Pied-Hindu Haut Niveau de Wagner ≧ à l’admission Niveau élevé de PEDIS ≧ à l’admission Culture de plaie d’admission donnant le SARM & lt; Culture de plaie d’admission produisant MSSA Culture de plaie d’admission produisant des ERV Diagnostic de l’ostéomyélite Débridement chirurgical & lt; Nombre de procédures chirurgicales, moyenne SDb Revascularisation therapyc Plaies chirurgicales réussies fermées & lt; Réadmission pour traitement de l’ulcère de l’index & lt; Nombre de réadmissions, moyenne SDS Total LOS, moyenne SD, dg & lt; Index hospitalisation Hospitalisation subséquente & lt; Jours d’hospitalisation / de suivi dh & lt; Guérison de l’ulcère, je & lt; Temps de guérison de l’ulcère, moyenne SD, d & lt; Cours de guérison de l’ulcère compliqué & lt; Décès observés & lt; Abréviations: DFU, ulcère du pied diabétique; DFU-ISI, infection systémique invasive liée au DFU; ESRD, maladie rénale en phase terminale; LOS, durée du séjour SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SASM, S aureus sensible à la méthicilline; ERV, entérocoques résistants à la vancomycine; SD, écart-typeDonnées ne représentent aucun% de patients sauf indication contraire b Seuls les patients ayant subi un débridement chirurgical ont été inclus pour analyse cIncluant l’angioplastie et le pontage aortocoronarien pour l’extrémité ipsilatéraleDans le temps de l’hospitalisation d’indexationDans l’année après la sortie de l’hospitalisation initiale L’analyse a permis de constater que l’ESRD, l’ICC, la culture de plaies initiales produisant le SARM et la cicatrisation de l’ulcère compliquée étaient associés de manière indépendante. avec un risque accru de DFU-ISI Une fermeture chirurgicale réussie de la plaie était associée à une réduction du risque de DFU-ISI Tableau Après exclusion des patients atteints d’IRT sous hémodialyse, nous avons effectué des analyses de sensibilité post hoc pour: évaluer davantage les prédicteurs du DFU-ISI Annexe Tableau C L’analyse de régression One Cox incluait toutes les DFU-ISI initiales Le second modèle était limité aux infections strictes DFU-ISI qui résultaient probablement de bactériémies provenant de la DFU Comme dans le modèle original, les prédicteurs indépendants de le risque accru de DFU-ISI dans chaque analyse était CHF, culture de plaie initiale donnant SARM, et la guérison de l’ulcère compliquée analyse de régression Cox a démontré que DFU-ISI était indépendamment associé à un risque accru de mortalité risque; % intervalle de confiance [CI], -; P =, tout comme l’âge, le score élevé de comorbidité de Charlson et le tableau de guérison de l’ulcère compliqué

Tableau Univariable et multivariable Analyse de régression de Cox pour les facteurs de risque Prédire les DFU-ISI et le risque de mortalité chez les patients avec DFU d’indice Risque de facteur de risque d’occurrence de DFU-ISI, HR% IC Risque de mortalité, HR% CI Analyse univariée Analyse multivariée Analyse univariée ≧ y – … -a -a Sexe masculin – … – … ESRD -a -a -a … Insuffisance cardiaque congestive -a -a -a … Maladie artérielle périphérique – … -a … Score de comorbidité de Charlson élevé ≧ -a … -a -a Débridement chirurgicalb -a … -c … ulcère de l’Hindfoot -a … -a … grade élevé de Wagner – … -a … grade de PEDIS élevé – … – … Diagnostic de l’ostéomyéliteb -a … – … Culture de plaies donnant MRSAd -a – a -a … Culture de plaie donnant MSSAd -c … – … Culture de plaie donnant VREd -a … – … Chirurgical fermeture de la plaie -a -c -c … Cours de guérison de l’ulcère compliqué -a -a -a -c Occurrence de l’événement ISI NA NA -a -c Risque du facteur de risque pour l’occurrence de DFU-ISI, HR% CI Risque de mortalité, HR% CI Univariable Analyse Analyse multivariée Analyse univariable Analyse multivariée Âge ≧ y – … -a -a Sexe masculin – … – … ESRD -a -a -a … Insuffisance cardiaque congestive -a -a -a … Maladie artérielle périphérique – … -a … High Charlson score de comorbidité ≧ -a … -a -a Débridement chirurgicalb -a … -c … ulcère d’Hindfoot -a … -a … Grade élevé de Wagner – … -a … Grade élevé de PEDIS – … – … Diagnostic de l’ostéomyélite b -a … – … Culture de plaies donnant MRSAd -a -a -a … Culture de plaie donnant MSSAd -c … – … Culture de plaie produisant VREd -a … – … Plaie chirurgicale cl osuree -a -c -c … Cours de guérison de l’ulcère compliqué -a -a -a -c Occurrence de l’événement ISI NA NA -a -c Abréviations: CI, intervalle de confiance; DFU, ulcères du pied diabétique; DFU-ISI, infection systémique invasive liée au DFU; ESRD, maladie rénale en phase terminale; HR, hazard ratio; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SASM, S aureus sensible à la méthicilline; NA, non applicable; PEDIS, perfusion, étendue, profondeur, infection et sensation; SD, écart-type; VRE, entérocoque résistante à la vancomycine P & lt; bL’indexation de l’hospitalisationP & lt; dAvec les heures d’admission de l’index hospitalisation Réussie au moment de la sortie de l’hospitalisation d’indexVoir Grand

DISCUSSION

La proximité temporelle des DFU-ISI et la mortalité suggèrent que certaines ISI peuvent contribuer directement aux décès. La fréquence et la pathogénicité apparente des SARM observées dans les DFU-ISI de nos patients sont frappantes. % de DFUs mais finalement causé% de DFU-ISIs Le transport de SARM peut être prolongé, est associé à des ruptures dans la peau, et est souvent dû à la persistance d’une seule souche unique En outre, la présence de MRSA concurremment dans des cultures de Les nus et DFUs sont communs, et les charges plus lourdes de SARM nasale sont associées à un risque accru de maladie invasive DFU-ISI sont indépendamment associés à des cultures d’indice DFU produisant SARM et ulcères avec un cours de guérison compliqué Cette association persiste lorsque l’analyse est réservé aux patients qui ne reçoivent pas d’hémodialyse et qui ont des DFU-ISI rigoureusement définis, ceux qui résultent probablement d’un ensemencement au cours d’une bactériémie Ces résultats confirment la plausibilité des UPD en tant que réservoir d’organismes et une porte d’entrée pour les infections invasives. D’autres chercheurs ont noté que la colonisation ou infection MRSA, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques, est associée à une infection invasive MRSA Roghmann et al. ] ont trouvé un risque relatif de% CI, – pour les bactériémies à SARM chez les patients hospitalisés avec ulcères chroniques% étaient ulcères diabétiques qui ont été colonisés avec SARM, comparé aux patients avec ulcères non-cholestérisés, en outre, Huang et al , dans une étude de patients hospitalisés avec le SARM nouvellement détecté dans les cultures cliniques, a constaté que% de ces patients ont connu de nouvelles infections à SARM invasives uniques au cours de l’année suivante; Le diabète était un facteur de risque indépendant d’infection à SARM. Ces infections, touchant principalement les poumons, la peau et les tissus mous, les cathéters vasculaires, les structures squelettiques et la circulation sanguine, étaient associées à un risque de mortalité attribuable à cette population. des états comorbides, une hospitalisation récente et des plaies – une population qui n’est pas sans rappeler notre population avec des patients atteints de DFU ouverts prolongés et porteurs de SARM pour & gt; La prévention du DFU par l’application de stratégies de dépistage, d’éducation et de traitement manifestement efficaces est la première étape de la prévention du DFU-ISI De plus, l’association de DFU ouvert prolongé Les plaies et le SARM dans ces plaies constituent des cibles potentielles pour une intervention thérapeutique Comme d’autres l’ont suggéré [,,,], des stratégies favorisant une guérison plus fréquente et plus rapide de la DFU et l’éradication du SARM chez des patients comme le nôtre pourraient réduire significativement ISI et ses conséquences néfastes sur la santé L’effet protecteur contre l’ISI observé chez nos patients atteints d’ostéomyélite que nous considérons comme un substitut au débridement agressif, au débridement chirurgical et à la fermeture chirurgicale des plaies à la sortie de l’hôpital. étude de centre Ainsi, la généralisation de nos résultats nécessite une confirmation supplémentaire, en particulier En second lieu, nos données cliniques ont été collectées rétrospectivement et sont donc sujettes à des biais d’information. Troisièmement, parce que tous les patients de l’étude n’avaient pas suivi un an à notre hôpital, les ISI traités ailleurs n’auraient pas été détectés. traitement antibiotique ultérieur pourrait réduire le risque de DFU-ISI, l’indisponibilité de données fiables pour l’antibiothérapie après le traitement initial de l’indice DFU est une limitation Bien qu’ils n’invalident pas nos observations, les troisième et quatrième limitations pourraient entraîner notre sous-estimer le vrai Enfin, nous ne pouvons pas confirmer pour les patients la parenté de SARM initialement isolé à partir d’un DFU et ceux provoquant une ISI ultérieure Nous pensons que ces isolats séquentiels de SARM sont probablement apparentés Les études ont montré que les souches de SARM colonisatrices et subséquentes sont souvent identiques En résumé, notre étude démontre l’augmentation des effets morbides, le fardeau des soins Nos données sont génératrices d’hypothèses Ils suggèrent une réduction des DFU-ISIs et des taux de mortalité associés comme des points finaux pour les essais contrôlés examinant l’éradication du SARM ainsi que des stratégies pour promouvoir l’utilisation des ISU-DFU. Cependant, nos observations suggèrent que les cliniciens devraient incorporer le risque de DFU-ISI dans la prise de décision lors de la planification du traitement pour les patients atteints de DFU Stratégies pour éradiquer le SARM lorsqu’il est présent et pour faciliter la guérison rapide de l’ulcère, comme agressif un débridement chirurgical, une attention précoce à l’amélioration de l’apport artériel, et des techniques pour accélérer la fermeture de la plaie, doivent être envisagés. Ces stratégies peuvent protéger les patients contre les DFU-ISI plus tardifs.

Données supplémentaires

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Remarques

Disclaimer Les auteurs ont conçu cette étude, analysé les données et rédigé le manuscrit en toute indépendance du sponsor Soutien financier Cette étude a été partiellement soutenue par une subvention de recherche de Theravance Biopharma Conflits d’intérêts potentiels Les auteurs certifient qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts potentiels Les auteurs ont soumis l’ICMJE Formulaire de divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués