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Antibiotiques contenant des carbapénèmes pour soigner les infections causées par Klebsiella pneumoniae K pneumoniae productrice de carbapénémases dans les unités de soins intensifs

Un schéma d’épargne carbapénème de tigécycline plus gentamicine ou colistine était efficace pour traiter les épisodes infectieux de K pneumoniae produisant la carbapénémase de Klebsiella pneumoniae chez des patients polytraumatisés sans co-morbidité. Le taux de mortalité brut était de%. Régimes jugés appropriés en% des épisodes selon le système Vitek et en% basé sur E-test

Klebsiella pneumoniae productrice de KPC, unité de soins intensifs, issue Klebsiella pneumoniae K pneumoniae productrice de carbapénémases KPC-Kp est un pathogène émergent représentant une menace clinique alarmante en particulier dans les unités de soins intensifs. Les isolats KPC-Kp sont généralement résistants à plusieurs classes d’antibiotiques Les options thérapeutiques pour KPC-Kp sont limitées à la colistine, la tigécycline, la gentamicine, moins fréquemment l’amikacine, et la fosfomycine utilisée dans diverses combinaisons avec un carbapénème. Cependant, des preuves soutiennent quels antibiotiques utiliser et le régime d’association optimal pour le traitement de KPC-Kp. Les infections à Kp sont encore limitées Qureshi et al. Et Tumbarello et al. Ont récemment suggéré que les combinaisons contenant du carbapénème pourraient être supérieures aux combinaisons contenant du narbapenem. Cependant, ces rapports portaient sur la bactériémie et incluaient une population de patients non exclusivement pris en charge dans ICUTla nécessité d’inclure un carbapénème dans le traitement Le schéma thérapeutique pour les infections à KPC-Kp est discutable pour plusieurs raisons. Premièrement, les concentrations minimales inhibitrices des carbapénèmes pour de nombreux isolats de KPC-Kp sont suffisamment élevées, généralement> gt; mg / L de telle sorte que même les régimes pharmacodynamiquement optimisés à forte dose sont encore peu efficaces. Deuxièmement, il existe des données limitées suggérant que les carbapénèmes sont constamment synergiques avec d’autres antibiotiques colistine, gentamicine, etc. contre les isolats de KPC-Kp. associée à l’utilisation de carbapénème peut contribuer à la persistance de KPC-Kp chez les patients colonisés, ayant un effet néfaste sur le patient individuel ainsi que l’épidémiologie hospitalière Dans cette étude, nous avons examiné l’efficacité des combinaisons de carbapénème-épargnant pour traiter les infections KPC-Kp chez les patients en soins intensifs qui sont par ailleurs en bonne santé, c’est-à-dire, principalement les sujets polytraumatiques sans autres comorbidités substantielles ou immunosuppression

Méthodes

Cette étude rétrospective a été menée dans une unité de soins intensifs dans un centre de référence régional pour les patients traumatisés. Pendant la période d’avril à mars, des patients consécutifs non sélectionnés avec l’infection KPC-Kp ont été évalués. et prévention / National Health Safety Network critères de diagnostic ont été utilisés pour l’infection et définitions de la septicémie Tigecycline a été utilisé dans les infections KPC-Kp comme drogue de base intraveineuse mg toutes les heures Antibiotiques administrés en combinaison inclus gentamicine dans des épisodes KPC-Kp intraveineuse – mg / kg par jour ou méthanesulfonate de colistine dans les épisodes de KPC-Kp par voie intraveineuse millions d’UI toutes les heures Fosfomycine a été utilisée comme troisième médicament dans les épisodes infectieux par voie intraveineuse toutes les heures Les régimes antibiotiques ont été sélectionnés principalement sur la base de facteurs de risque cliniques spécifiques. site d’infection, et les résultats du CMI évalués par les médecins traitantsAntib Un traitement iotique a été jugé approprié si l’isolat était sensible in vitro Vitek ou E-test à au moins des médicaments commencés dans les heures suivant le diagnostic clinique de l’infection Une réponse favorable au traitement a été considérée pour tout patient recevant le régime antibiotique initial pendant au moins résolution démontrée de sepsis / sepsis sévère ou choc septique; amélioration du rapport PaO / FiO ≥ dans le cas d’une pneumonie pulmonaire associée à un ventilateur; hémocultures négatives consécutives dans le cadre de l’infection sanguine BSI; Des isolats ont été confirmés comme KPC-Kp en utilisant une méthode de criblage phénotypique direct avec de l’acide phénylboronique. Les MIC ont été déterminées en utilisant un système automatisé de microdilution en bouillon Vitek System, en cours d’exécution. Version de règles expertes et résultats préliminaires aux cliniciens E-test Les bandes AB-Biodisk ont ​​été utilisées pour confirmer les CMI de la colistine, de l’imipénème, du méropénem, ​​de la gentamicine, de la fosfomycine et de la tigécycine Les résultats ont été interprétés par le Comité européen des tests de susceptibilité aux antimicrobiens. , version De plus, le typage de séquence multilocus a été effectué sur des isolats. Les laboratoires de microbiologie ont été soumis à des procédures d’accréditation et reçoivent des contrôles de qualité fréquents pour les tests MIC et la détection KPC-Kp par le Système régional de santé de Toscane.

RÉSULTATS

Dans l’ensemble, les épisodes infectieux dus au KPC-Kp ont été documentés chez des patients de sexe masculin ou féminin; âge moyen ± ans pendant la période d’étude Typage séquentiel multilocus identifié comme type de séquence La plupart des patients ont été admis aux soins intensifs pour polytraumatisme Tous les patients ont eu besoin d’une ventilation mécanique à l’admission et aucun patient n’a souffert de comorbidités sous-jacentes majeures. était SD, et le score moyen II de physiologie aiguë simplifiée était SD, Parmi les épisodes infectieux, la PAV a été documentée chez des patients avec BSI; BSI a été documenté chez les patients liés au cathéter; L’infection urinaire a été documentée chez des patients; Des septicémies sévères dans les épisodes et un choc septique dans les épisodes d’infection par le KPC-Kp. Les schémas antibiotiques positivistes étaient les épisodes de tigécycline et de gentamicine, la fosfomycine dans les cas, la tigécycline et la colistine, la gentamicine dans les cas et avec la fosfomycine dans les cas Les autres schémas thérapeutiques étaient constitués de cas de colistine plus de gentamicine et de cas de tigécycline seule. La durée de l’antibiothérapie post-antibiotique variait de plusieurs jours.

Réponse à la thérapie

Dans l’ensemble, une réponse favorable au traitement a été documentée pour% d’épisodes infectieux. Tableau Deux décès dus à l’infection KPC-Kp ont été observés pendant la période d’étude – le patient est mort avec une PAV bactériémique, l’autre est mort avec urosepsie et choc septique. La VAP bactériémique KPC-Kp antérieure est survenue chez un patient présentant un traumatisme crânien sévère. Les réponses thérapeutiques aux associations carbapénème-épargnant étaient similaires chez les patients avec VAP bactériémique vs non bactériémique, ainsi que chez les patients avec cathéter veineux central vs CVC vs calcul. bactériémie

Tableau Site d’infection et réponse au traitement Nombre d’infections Site d’infection Thérapie appropriée par Vitek Systema Thérapie appropriée par E-testa Réponse à la thérapie Thérapie Survie au jour après la décharge PAV / / / / PAV avec bactériémie / / / / c Infection sanguine / / / / Otherb / / / / d Nombre d’infections Site d’infection Traitement approprié par Vitek Systema Traitement approprié par E-testa Réponse à la survie thérapeutique au jour après la décharge VAP / / / / VAP avec bactériémie / / / / c Infection sanguine / / / / Othersb / / / / d Abréviations: KPC-Kp, K pneumoniae productrice de carbapénémases de Klebsiella pneumoniae; VAP, pneumonie associée à un ventilateur Souche sensible à au moins un antibiotique inutiliséb Deux cas d’infection urinaire et de péritonite Un patient est décédé d’une infection à KPC-Kp et l’autre est décédé en raison d’un grave traumatisme crânien dans l’unité polytraumatisée. traité pour VAPd bactériémique Décédé en raison de l’infection des voies urinaires KPC-Kp et choc septique Les résultats des tests LargeMIC rapportés par le système Vitek ont ​​montré que des souches% étaient résistantes à la colistine MIC & gt; mg / L, tigécycline MIC & gt; mg / L, et gentamicine MIC & gt; mg / L Meropenem MIC étaient & gt; mg / L d’isolats% Les tests de sensibilité par E-test ont montré une résistance à la colistine dans% des cas, à la tigécycline dans% des cas, à la gentamicine dans% des cas et à la fosfomycine dans% des cas. épisodes selon le système Vitek mais dans% des cas par E-test Une toxicité rénale réversible a été observée chez un patient uniquement atteint d’une infection des voies urinaires et d’un sepsis sévère ayant reçu de la gentamicine plus de la colistine

DISCUSSION

Dans notre population de patients en USI avec des infections KPC-Kp sévères, nous avons observé des résultats favorables avec des schémas antibiotiques incluant la tigécycline associée à la gentamicine ou à la colistine et parfois la fosfomycine. Les carbapénèmes n’ont jamais été utilisés en association. Plus précisément, le taux de survie dans notre étude / [%] était d’environ% plus élevé que les taux de réponse précédemment rapportés de% -% Une explication possible peut être dans le Qureshi et al. et Tumbarello et coll. ont noté que le choc septique au début de l’infection par la circulation sanguine KPC-Kp était un prédicteur important de la mort du patient. série, le choc septique a été documenté dans seulement quelques épisodes / traitement antimicrobien initial inadéquat, bien que non confirmée par tous les auteurs , était également associée à une augmentation de la mortalité dans leurs études Dans notre étude, les taux de réponse clinique élevés, indépendamment du pourcentage élevé d’isolats résistants aux agents prescrits basés sur les CMI Vitek System, Notre expérience est cohérente avec celle de Zarkoutou et al. et Patel et al , dans la mesure où les résultats du test Vitek System des isolats KPC-Kp ont révélé que la thérapie post-antibiogramme était insuffisante dans la grande majorité des cas. Par conséquent, les résultats de CMI automatisés devraient, au minimum, être confirmés par des méthodes secondaires telles que le test E avant que l’antibiogramme ne soit considéré comme finalisé. Plusieurs auteurs ont suggéré que le carbapénème Les schémas thérapeutiques combinés sont associés aux taux de réponse clinique les plus élevés pour la bactériémie KPC-Kp L’efficacité des carbapénèmes f ou KPC-Kp est quelque peu inattendu parce que ces agents sont hydrolysés par les CMI Meropenem KPCs pour une majorité de souches KPC-Kp dépassent & gt; mg / L, bien au-dessus de l’exposition pharmacocinétique / pharmacodynamique PK / PD médicament pouvant être obtenue de manière fiable même avec une perfusion prolongée à forte dose Une autre possibilité est que l’activité du méropénème soit «restaurée» en présence d’autres antibiotiques par des interactions synergiques; Cependant, ceci n’a pas été systématiquement documenté in vitro Un schéma d’épargne carbapénème peut présenter un certain avantage en termes de diminution de la pression sélective sur la microflore intestinale des patients en réanimation KPC-Kp intestinale colonisation persistante Cependant, utilisation efficace des régimes d’association carbapénème-épargnant pour l’infection KPC-Kp nécessite probablement l’utilisation de fortes doses d’antibiotiques pour surmonter certaines des limites pharmacocinétiques de ces agents Par exemple, nous avons utilisé la tigécycline à une dose plus élevée que recommandé dans le conditionnement de l’étiquette mg deux fois par jour et la colistine a été administrée à un million d’UI En conclusion, notre étude observationnelle, avec la limitation du petit nombre de patients, suggère que la tigécycline associée à la colistine ou à la gentamicine avec l’ajout éventuel d’un troisième médicament, c.-à-d. La fosfomycine, administrée en doses élevées, peut être adéquate pour le traitement des infections à KPC-Kp chez certains patients. les tests de susceptibilité biotique peuvent varier selon les méthodes utilisées, ce qui pourrait influencer le choix de la thérapie appropriée

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Russell Lewis pour ses suggestions et éditions utiles Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit rapportéTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués