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La pneumococcie invasive chez les patients infectés par le VIH: une menace à l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active

Nous avons étudié tous les patients infectés par le VIH et infectés par le pneumocoque invasif qui ont reçu leur diagnostic pendant – pour étudier l’incidence de cette maladie dans l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active et pour étudier l’influence du nombre de lymphocytes CD sur la présentation clinique et les résultats de L’incidence globale des infections pneumococciques invasives était de: cas par année-personne chez les patients adultes non infectés par le VIH et cas par année-personne chez les patients infectés par le VIH. Cette incidence est restée stable au cours de l’étude. Présentation clinique, gravité de la maladie et nombre d’épisodes récurrents étaient similaires chez les patients avec un nombre de cellules CD de & gt; ou ≤ cellules / μL Les patients recevant du triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ étaient plus susceptibles de présenter un pneumocoque résistant à la TMP-SMZ que ceux qui ne recevaient pas cet agent% vs%; P = Le taux de mortalité était élevé%

Le taux de pneumococcies invasives chez les patients atteints du SIDA est significativement plus élevé que celui des populations appariées selon l’âge , et les épisodes récurrents sont plus fréquents chez ces personnes [,,] En raison de cette forte incidence d’infection pneumococcique le vaccin est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH, en particulier aux stades précoces de la maladie Néanmoins, l’efficacité du vaccin antipneumococcique chez les patients infectés par le VIH reste à déterminer et le niveau de preuve pour la recommandation n’est pas très élevé. -] La plupart des études démontrant cette forte incidence d’infection à pneumocoque chez les patients infectés par le VIH ont été réalisées avant l’avènement du traitement antirétroviral. Il est possible qu’un traitement antirétroviral puissant améliore suffisamment le statut immunologique pour fournir une protection non spécifique contre la maladie pneumococcique. l’incidence d’infections opportunistes spécifiques définissant le SIDA. Les chercheurs ont observé une diminution du nombre d’épisodes de pneumonie bactérienne et même une diminution de l’incidence des infections pneumococciques invasives Sur la base de ces observations, la valeur de la vaccination antipneumococcique systématique chez tous les patients infectés par le VIH a été remis en question Les tendances actuelles de l’incidence des pneumococcies depuis l’introduction du HAART n’ont pas encore été complètement définies. Ce fait nous a incités à mener la présente étude qui inclut tous les patients infectés par le VIH et atteints de pneumococcie invasive traités dans notre établissement. Notre objectif était de déterminer l’incidence de cette infection et d’étudier l’influence du nombre de lymphocytes CD chez les patients sur la présentation clinique, la gravité et l’évolution de la maladie invasive à pneumocoque. Notre objectif final était de déterminer si les efforts pour évaluer les la prévention de la maladie pneumococcique vaut encore la peine

Patients et méthodes

Tous les adultes adultes infectés par le VIH âgés de ≥ ≥ ans atteints d’une pneumococcie invasive fréquentée dans notre hôpital entre janvier et décembre ont été revus. L’étude a été réalisée à l’Hôpital Universitaire Vall d’Hebron de Barcelone, Espagne. L’étude a été menée de manière prospective Tous les cas de pneumococcie invasive survenant chez des patients adultes ont été introduits dans une base de données La pneumococcie invasive a été définie comme l’isolement de Streptococcus pneumoniae dans un site normalement stérile (sang, liquide céphalorachidien, liquide pleural, liquide péritonéal). ou liquide articulaire Au cours de la période de l’étude, des épisodes de pneumococcie invasive chez des patients âgés de ≥ ans ont été diagnostiqués; Pour les besoins de l’étude, nous avons analysé chaque épisode séparément. Les variables suivantes ont été enregistrées pour chaque patient: âge, sexe, épisodes antérieurs d’infection pneumococcique invasive, statut de vaccination pneumococcique, facteurs prédisposant à l’infection pneumococcique autres infection par le VIH, présentation clinique, classe de pneumonie selon l’indice de gravité des pneumonies, numération lymphocytaire CD, charge virale si disponible, prophylaxie triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ, traitement antirétroviral, sérotype S pneumoniae, susceptibilité aux antimicrobiens, complications hospitalières, mortalité hospitalière La numération des lymphocytes CD et la charge virale ont été déterminées quelques mois avant et un mois après les infections pneumococciques. Des souches pneumoniaes ont été identifiées par coloration de Gram, susceptibilité à l’ophocine, solubilité biliaire et test d’agglutination au latex. agar ou Etest AB Biodisk, avec milieu de Mueller-Hinton supplémenté en% de sang de cheval La sensibilité a été définie selon les directives NCCLS Les souches présentant des niveaux de résistance intermédiaire et élevé étaient considérées comme non pénicillin. Isolements sérotypés au Laboratoire Espagnol de Référence Pneumococcique III, Madrid, Espagne avec antisérum standardPour calculer l’incidence annuelle de la maladie pneumococcique invasive, le nombre de patients infectés par le VIH visités au moins une fois par an d’observation a été récupéré du système de dossiers médicaux de notre hôpital. Le nombre total de personnes séronégatives a été estimé chez les habitants, soit le nombre de résidents dans la zone d’influence de notre hôpital. Le test χ ou le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer la distribution des variables catégoriques, et le test t de Student a été utilisé pour variables Les différences ont été considérées comme significatives à P & lt; La force de l’association entre les variables pronostiques uniques et la mortalité a été calculée, de même que les OR et leurs IC% correspondants. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide des logiciels EpiInfo pour le contrôle et la prévention des maladies et SPSS.

Résultats

Pendant la période de -, des épisodes de pneumococcie invasive ont été identifiés chez les adultes Soixante-dix pour cent d’entre eux ont été diagnostiqués chez des patients infectés par le VIH Il y avait des épisodes récurrents de pneumococcie invasive chez des patients. Infection pneumococcique Les épisodes sont survenus chez les hommes et les femmes, avec un âge moyen de ± ans au moment du diagnostic du pneumocoque. Quarante-six pour cent des patients étaient des utilisateurs de drogues injectables, cirrhose du foie. Aucun patient n’avait reçu de vaccin antipneumococcique auparavant intolérance. Le nombre de cellules CD était disponible dans tous les épisodes:% avait ≤ lymphocytes CD / μL et% avait & gt; Lymphocytes CD / pL; d’entre eux avait & gt; Lymphocytes CD / μL La charge virale était disponible par épisodes et n’était indétectable que dans certains cas. En% des épisodes, le diagnostic de SIDA a été posé avant l’infection pneumococcique, et dans% de ces épisodes, les patients recevaient HAART; dans d’autres épisodes, les patients recevaient une thérapie antirétrovirale sous-optimale avec & lt; drogues; et dans les épisodes, les patients ne recevaient pas de thérapie antirétrovirale. Les syndromes cliniques comprenaient des cas de pneumonie bactériémique, des cas de péritonite et de méningite. Les sérotypes de vaccins polysaccharidiques valides représentaient% des isolats. Trente-six% des souches étaient sensibles à la pénicilline MIC, ≤ μg / mL, % étaient des CMI intermédiaires résistants, – μg / mL, et% étaient des CMI hautement résistants, & gt; Le tableau donne une estimation de l’incidence annuelle au cours de la période d’étude. L’incidence globale de la maladie invasive à pneumocoque était des épisodes par année-personne chez les patients et épisodes infectés par le VIH. Les risques de pneumococcie invasive étaient plus élevés chez les patients infectés par le VIH que dans la population sans infection par le VIH connue Le nombre total de cas de pneumonie à Pneumocystis carinii, de toxoplasmose cérébrale et de pneumocoque invasif maladie diagnostiquée dans notre hôpital au cours de la période d’étude sont résumés dans la figure

Figure View largeToile de diffusionMaladie pneumococcique invasive chez les patients adultes et les patients sans infection par le VIH connueFigure View largeTélécharger slidePneumococcie invasive chez les patients adultes et les patients sans infection par le VIH connue

Tableau View largeTélécharger la lameIncidence de l’infection pneumococcique invasive pendant – chez les patients adultes sans infection par le VIH connue et chez les patients infectés par le VIHTable Voir grandDownload slideIncidence de l’infection pneumococcique invasive – chez les patients adultes sans infection VIH connue et chez les patients infectés par le VIH

Figure Vue largeDownload slideNombre de cas de pneumonie à Pneumocystis carinii, de toxoplasmose cérébrale et d’infections pneumococciques invasives à l’Hôpital universitaire de la Vall d’Hebron, Barcelone, EspagneFigure View largeDownload slideNombre de cas de pneumonie à Pneumocystis carinii, de toxoplasmose cérébrale et d’infections pneumococciques invasives pendant – à l’hôpital Universitari Vall d’Hebron, Barcelone, EspagneTable montre l’influence du nombre de lymphocytes CD sur la présentation de l’infection invasive à pneumocoque Lorsque les patients ont été comparés par le nombre de cellules CD & gt; ou ≤ cellules / μL il n’y avait pas de différences significatives dans la présentation clinique, la gravité de la pneumonie pneumococcique, le nombre d’épisodes récurrents, ou la sensibilité à la pénicilline La mortalité à l’hôpital était également la même dans les groupes de patients

Tableau View largeDownload slideInfluence du nombre de lymphocytes CD sur l’infection pneumococcique invasiveTable View largeTélécharger slideInfluence du nombre de lymphocytes CD sur l’infection pneumococcique invasiveDans les épisodes, les patients recevaient une prophylaxie TMP-SMZ lorsqu’ils recevaient un diagnostic d’infection pneumococcique Comparaison entre les patients qui prenaient TMP- SMZ et ceux qui ne l’ont pas montré aucune différence significative dans le taux d’infections récurrentes% vs%; P =, gravité de la pneumonie à pneumocoques telle que mesurée par l’indice de gravité de la pneumonie chez les patients classés à risque élevé,% vs%; P =, ou mortalité% vs%; P = Cependant, nous avons observé que ces patients étaient plus susceptibles de présenter un pneumocoque résistant aux TMP-SMZ% vs%; P = et, bien que non statistiquement significatif, avec les pneumocoques résistants à la pénicilline% vs%; P = Quinze patients sont décédés pendant l’hospitalisation pour une infection pneumococcique, ce qui fait un taux de mortalité globale de%; des patients qui sont morts avait & gt; Lymphocytes CD / μL Les facteurs de risque d’augmentation de la mortalité étaient ceux liés à la sévérité de l’infection, tels que le choc septique OU; % IC, – Il n’y avait pas d’association entre la mortalité et le nombre de cellules CD ou la charge virale. La mortalité a légèrement augmenté, mais pas de façon significative, chez les patients recevant un traitement antirétroviral

Table View largeTélécharger slideAnalyse univariée de la mortalitéTable View largeTélécharger une diapositiveAnalyse univariée de la mortalité

Discussion

n les premières années de l’étude Il est possible que l’incidence de la maladie invasive à pneumocoque ait diminué si seuls les patients recevant un HAART avaient été analysés. De plus, la plupart des patients chez qui la charge virale était disponible avaient une réplication du VIH. copies / mL, qui peut altérer les réponses immunitaires à différents antigènes, comme l’a récemment suggéré une étude incluant des patients atteints de pneumonie à P. carinii et de numérations lymphocytaires CD relativement élevées Enfin, plusieurs facteurs de risque autres que l’infection à VIH ont été associés à la pneumococcie. , tels que l’utilisation de drogues par voie intraveineuse, qui était présente chez la plupart de nos patients, et d’autres comorbidités qui ont également été trouvés fréquemment dans la population étudiée. La présence de tels facteurs de risque chez les patients à l’étude souligne la prédisposition accrue aux infections pneumococciques. la maladie parmi la population VIH L’infection pneumococcique affecte non seulement les patients infectés par le VIH avec de faibles lymphocytes CD, mais aussi ceux avec un nombre de cellules CD de & gt; cellules / μL et même les patients ayant un bon état immunologique Sept cas de pneumococcie invasive dans notre étude sont survenus chez des patients avec & gt; Les lymphocytes CD Dworkin et al ont également constaté un risque accru de pneumococcie chez les patients ayant un nombre de cellules CD – μL Une limitation de notre étude est que nous n’avons pas calculé séparément l’incidence de la pneumococcie chez les patients avec & gt; ou ≤ CD lymphocytes / μL De nos jours, un grand nombre de patients sont traités par HAART, et beaucoup d’entre eux ont un nombre de cellules CD de & gt; cellules / μL, il est donc possible que l’incidence de l’infection pneumococcique était plus élevée chez les patients avec ≤ cellules CD / μL, comme cela a été rapporté précédemment Cependant, l’incidence chez les patients avec des lymphocytes CD compte de & gt; À notre avis, les cellules / μL sont suffisamment élevées pour favoriser l’utilisation de mesures préventives dans les stades précoces de la maladie. La gravité de la maladie en cas de pneumonie pneumococcique bactériémique n’était pas liée au nombre de lymphocytes CD, à la charge virale ou à une maladie antérieure. Les seuls facteurs significativement associés à la mortalité sont ceux liés à la sévérité de l’infection pneumococcique. Choc septique et admission en unité de soins intensifs. En outre, il existe une tendance non significative à une augmentation de la mortalité chez les patients recevant un traitement antirétroviral. La méningite purulente, en particulier la méningite à pneumocoque, est meilleure pour les patients infectés par le VIH que pour les autres. D’autres études ont également montré un taux de mortalité plus faible chez les patients atteints du SIDA atteints d’infection pneumococcique. réponse inflammatoire à S pneumoniae en raison d’une altération grave du système immunitaire Il est possible L’amélioration du système immunitaire résultant de HAART peut favoriser une mortalité plus élevée en améliorant cette réponse immunologique à l’infection pneumococcique. La prophylaxie de l’infection pneumococcique par l’utilisation d’antibiotiques est actuellement déconseillée en raison du risque de développer une pharmacorésistance. n’était pas d’évaluer l’effet de TMP-SMZ sur l’incidence de l’infection pneumococcique, nous avons vu que près de la moitié de nos patients recevaient comme prophylaxie contre la pneumonie à P. carinii quand ils ont reçu un diagnostic d’infection pneumococcique. patients avec ou sans prophylaxie TMP-SMZ Le seul effet de TMP-SMZ était une proportion significativement plus élevée de pneumocoques résistants à TMP-SMZ et une tendance non significative à un niveau plus élevé de non-susceptibilité à la pénicilline Dans une étude réalisée en France, administration de TMP-SMZ s’est révélé être un facteur de risque d’acquisition de pneumocoques résistants à la pénicilline a été expliqué par le fait que les gènes codant la résistance TMP-SMZ sont physiquement proches des gènes codant pour les protéines liant la pénicilline . D’autres études, comme la nôtre, ont également montré que les isolats obtenus chez les patients recevant TMP-SMZ sont plus susceptibles être résistant à cet agent , une récente analyse de surveillance basée sur la population a montré que le SIDA n’était pas un facteur indépendant de la non-susceptibilité TMP-SMZ La mise en œuvre des mesures de prévention des pneumococcies est actuellement discutée. ] Bien que le vaccin antipneumococcique soit recommandé pour les adolescents infectés par le VIH et les adultes qui ont un compte de lymphocytes CD de & gt; Il existe peu de preuves de son efficacité dans les cellules / μL Dans les régions à faible taux de pneumococcie, l’administration systématique du vaccin antipneumococcique peut être discutable . Cependant, dans les zones à forte incidence, comme la nôtre, et en tenant compte le taux élevé de mortalité des pneumococcies invasives malgré l’amélioration du statut immunologique par traitement antirétroviral, les efforts pour évaluer les mesures préventives doivent se poursuivre et le vaccin antipneumococcique doit être proposé aux patients infectés par le VIH jusqu’à ce que de nouvelles données sur son efficacité soient disponibles

Remerciements

Nous remercions Celine L Cavallo pour son aide en anglais