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Utilisation thérapeutique de l’infliximab dans la tuberculose pour contrôler la réaction paradoxale grave du cerveau et des ganglions lymphatiques

Les réactions paradoxales sont des exacerbations immunitaires de la maladie déclenchées par le traitement de la tuberculose Les réactions paradoxales impliquant le système nerveux central peuvent mettre la vie en danger. L’Infliximab inhibe profondément les réponses immunitaires cellulaires à Mycobacterium tuberculosis Nous décrivons un cas dans lequel l’infliximab a été utilisé pour contrôler les stéroïdes. réaction paradoxale de la tuberculose résistante impliquant le système nerveux central

Les manifestations typiques incluent la fièvre, les infiltrats pulmonaires, l’hypoxie et la lymphadénopathie De nouvelles lésions peuvent apparaître dans des organes précédemment non impliqués, en particulier chez les patients atteints de tuberculose tuberculeuse ou disséminée à la tuberculose. Les PR peuvent être graves ou mettre la vie en danger s’ils impliquent le SNC; de tels cas nécessitent un traitement par des corticostéroïdes à haute dose et une intervention neurochirurgicale. Les résultats cliniques peuvent être médiocres, même lorsque l’atteinte du SNC est rapidement reconnue et traitée. Les manifestations cliniques de la PR TB reflètent la récupération de réponses immunitaires cellulaires antimycobactériennes exagérées être déclenché par la chimiothérapie, par la libération d’antigènes par les cellules mourantes, et par l’interruption des mécanismes immunosuppresseurs liés à la maladie. Le TNF joue un rôle central dans la réponse immunitaire granulomateuse à Mycobacterium tuberculosis Dans cet article, nous décrivons un cas de TB grave. ne répondait pas aux corticostéroïdes à forte dose et au cyclophosphamide, mais a été traité avec succès par le rapport d’anticorps anti-TNF infliximabCase. Une infirmière d’origine indienne résidant en Nouvelle-Zélande présentait des symptômes de fièvre, de toux et de sueurs nocturnes. ne répond pas au traitement avec des antibiotiques de routine Chest radiogra Le patient a été hospitalisé et un traitement a été instauré avec de l’isoniazide, de la rifampicine, de l’éthambutol et du pyrazinamide. La somnolence a été notée le jour de l’hospitalisation, suivie de signes neurologiques focaux, y compris des troubles bilatéraux. et gauche sixième paralysie du nerf crânien, la paralysie bulbaire, et la faiblesse pyramidale du bras droit CT de la tête a révélé une seule lésion non -hancing dans le lobe pariétal gauche Examen des échantillons de LCR a révélé un nombre de cellules leucocytaires / L; Le taux de protéines du patient était élevé, le niveau de glucose du patient était normal et le taux de glucose du patient était normal. Les résultats de la microscopie n’étaient pas remarquables. Le traitement par dexaméthasone en mg / jour a débuté; calcitriol μg / jour a été administré en raison d’une carence en vitamine D L’IRM a révélé de petites lésions dans le tronc cérébral qui concordaient avec les résultats de l’examen neurologique Figure tuberculose M sensible aux médicaments a été cultivé à partir d’échantillons respiratoires; Après une amélioration initiale, les paralysies du nerf crânien se sont aggravées et le niveau de conscience du patient a diminué, accompagné de fièvre et de diaphorèse. Une autre IRM a révélé de multiples nouvelles lésions avec un œdème vasogénique dans tout le cerveau, en particulier dans le cerveau. fosse crânienne moyenne, qui était compatible avec les tuberculomes. La méthylprednisolone g / jour a été administrée pendant des jours sans réponse clinique ou radiologique. Il n’y avait pas de réponse clinique à la ponction lombaire thérapeutique; Les échantillons de liquide céphalo-rachidien révèlent une légère diminution du nombre de globules blancs et du niveau de protéines. La fièvre et la tachycardie récurrentes, les paralysies des nerfs crâniens et la diminution de la conscience persistent. Le traitement par dexaméthasone mg / jour se poursuit après & gt; La biopsie des lésions cérébrales frontales obtenue un mois plus tard a révélé une inflammation granulomateuse avec des bacilles rares à l’examen avec microscopie fluorescente à l’auramine, mais elle n’a pas montré de croissance en culture prolongée ganglions lymphatiques cervicaux et axillaires augmentation de la taille L’aspiration à l’aiguille fine a révélé des débris granuleux nécrotiques, des lymphocytes occasionnels et occasionnellement des bacilles positifs à l’auramine.

Vue de la figure LargeTélécharger Diapositive IRM pondérée en fonction du poids, obtenue peu après l’hospitalisation, montrant des lésions dans le tronc cérébral A; flèche et dans le lobe pariétal gauche B qui sont compatibles avec cérébraleFigure View largeTélécharger slide IRM pondérée en fonction du poids, obtenue peu après l’admission à l’hôpital, montrant des lésions dans le tronc cérébral A; flèche et dans le lobe pariétal gauche B qui sont compatibles avec la cérébrite. Quatre mois après le début de la thérapie, l’état général du patient est resté pauvre; elle a été obtunded pour tous mais par jour figure et a exigé l’alimentation via un tube entérique percutané IRM pondérée en T de la tête a révélé de multiples cavités à parois épaisses compatibles avec les tuberculomes, avec un œdème vasogénique environnant et un effet de masse A Un traitement par cyclophosphamide une discussion approfondie avec la famille du patient, un consentement éclairé a été obtenu pour le traitement par infliximab. Des doses de trois -mg / kg d’infliximab ont été administrées au patient à des intervalles mensuels. Le traitement standard a été poursuivi dans les jours suivants l’administration de la première dose. Dans le mois qui a suivi la première perfusion d’infliximab, les heures de réveil moyennes du patient ont augmenté de à h par jour. Les paralysies du nerf crânien se sont améliorées, de même que la parole et la mobilité Une autre IRM réalisée un mois après la première perfusion a révélé une réduction de la les lésions et dans l’étendue de l’œdème environnant visible dans le panneau de droite de la figure B Une réduction de la lymphadénopathie était également évidente à l’examen clinique et au scanner. Le traitement par infliximab a été poursuivi jusqu’à l’absence d’amélioration radiologique. Le patient a été libéré des services de réadaptation de l’hôpital plusieurs mois après le diagnostic. La tachycardie et la somnolence se sont lentement améliorées Le tube d’alimentation a été retiré À présent, des mois après le diagnostic initial, les paralysies du nerf crânien se sont résolues et le patient a retrouvé la parole et la capacité de marcher, bien qu’une spasticité importante persiste dans les membres inférieurs.

Figure Vue largeDownload slideRésumé des heures quotidiennes d’éveil après le diagnostic et le traitement de la tuberculose Réaction paradoxale impliquant le cerveau et les ganglions lymphatiques, tel qu’enregistré par la famille du patient au début de son traitement Les données indiquent les valeurs moyennes glissantes pour chaque jour d’intervalle Le nombre moyen d’heures d’éveil est passé de à h par jour après la première perfusion d’infliximab. Voir grandDownload slideRésumé des heures quotidiennes d’éveil après le diagnostic et le traitement de la tuberculose réaction paradoxale impliquant le cerveau et les ganglions lymphatiques, enregistrée par la famille du patient au début de sa vie. traitement Les données indiquent les valeurs moyennes glissantes pour chaque jour d’intervalle moyen. Les heures d’éveil moyennes ont augmenté de h jusqu’à jour après la première perfusion d’infliximab.

Figure Vue largeTéléchargement de l’IRM de la tête obtenue juste avant A et le mois après l’administration B de la première dose d’infliximab Plusieurs cavités à paroi épaisse avec œdème vasogénique étendu et effet de masse associé sont visibles sur l’IRM initiale. Les lésions sont plus petites, avec des parois plus minces, et avec un œdème sensiblement réduit. Vue de l’IRM de la tête obtenue après l’administration de la première dose d’infliximab. Plusieurs cavités à paroi épaisse avec œdème vasogénique L’IRM subséquente montre que ces lésions sont plus petites, avec des parois plus minces et un œdème considérablement réduit. Discussion Ce cas illustre les effets dévastateurs des PR chez les patients atteints de neurotuberculose. Les médecins d’aujourd’hui peuvent être plus familiers avec ce phénomène syndrome inflammatoire de reconstitution dans le contexte de Co-infection tuberculose-VIH Cependant, les PR surviennent souvent lors du traitement de la tuberculose disséminée ou extrapulmonaire, quel que soit le statut sérologique VIH Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire est le résultat d’une effusion de cytokines produites par des cellules T activées par des antigènes somatiques mycobactériens. La pathogenèse de la PR chez les personnes non infectées par le VIH reflète également une réponse immunitaire exagérée à médiation cellulaire contre les mycobactéries qui sont endommagées ou tuées par la chimiothérapie. Les manifestations de la TB continuent souvent d’évoluer pendant la phase précoce du traitement chez les patients atteints de maladie extrapulmonaire, y compris l’apparition et la progression des tuberculomes chez les patients présentant initialement une méningite L’histoire naturelle de ces lésions est très variable Certains cas se résorbent spontanément, d’autres nécessitent des corticoïdes ou une intervention chirurgicale Dans le cas présent, de multiples lésions symptomatiques apparaissent malgré un traitement précoce. corticostéroïdes Chirurgical l’intervention a été jugée irréalisable en raison du nombre, de la taille et de l’emplacement des lésions et de l’absence de réponse à la ponction lombaire thérapeutique, ce qui laisse peu de choix thérapeutiques satisfaisants C’était le consensus du neurologue, du neurochirurgien et de la maladie infectieuse Le TNF est nécessaire pour la formation de granulomes dans la tuberculose L’anticorps anti-TNF infliximab est très efficace dans le traitement d’autres types d’inflammation granulomateuse, comme la maladie de Crohn En effet, Le retrait de l’infliximab peut précipiter la PR chez les patients pour lesquels le traitement par infliximab est interrompu après un diagnostic de tuberculose L’expérience clinique avec le TNF adjuvant est limitée chez les patients atteints de TB pulmonaire associée au VIH. vers des réponses supérieures en ce qui concerne plusieurs paramètres cliniques, y compris les cultures d’expectoration Cependant, ces réponses étaient faibles comparées à celles associées à la prise de corticostéroïdes à forte dose , un traitement qui avait déjà échoué pour notre patient. Les effets du récepteur TNF soluble sont également faibles comparés aux effets des anti-TNF, Ces facteurs ont tous été pesés lors de la sélection de l’infliximab comme traitement dans le cas présent. Il peut sembler contre-intuitif qu’un médicament tel que l’infliximab, qui prédispose à la tuberculose, puisse être sans danger. Utilisé pour traiter les complications de la TB Cependant, plusieurs études ont observé que les réponses microbiologiques à la chimiothérapie TB sont accélérées, plutôt que retardées, lorsque les réponses immunitaires de l’hôte sont inhibées par un traitement anti-TNF Ceci peut indiquer une protection bactéricide par des granulomes psoriasis. effets de la chimiothérapie La réponse clinique rapide au traitement par infliximab dans le cas présent était plus susceptible Cependant, en raison des mois antérieurs de chimiothérapie et des résultats négatifs des cultures de cerveau et de ganglions lymphatiques, une intervention précoce avec l’infliximab pourrait avoir accéléré la guérison et réduit l’étendue des lésions cérébrales irréversibles. de l’ischémie et de la nécrose En résumé, ce cas illustre un effet bénéfique rapide de l’infliximab sur les manifestations cliniques et radiographiques de la PR chez un patient atteint de neurotuberculose. Le profil de tolérance de ce traitement peut être supérieur à celui d’un corticostéroïde à forte dose à long terme. Des études supplémentaires sur le traitement d’appoint par des anticorps anti-TNF chez les patients atteints de tuberculose sont justifiées

Remerciements

Nous remercions la famille du patient pour son soutien, sans lequel le rétablissement du patient n’aurait pas été possible. Conflits d’intérêts potentiels RSW a reçu un soutien de recherche et a été consultant pour Amgen et Wyeth, les fabricants et distributeurs d’etanercept WJT a reçu un parrainage pour formation continue de Schering-Plough, les distributeurs d’infliximab TKB et LM: pas de conflits