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Risque estimé d’endocardite chez les adultes présentant des troubles cardiaques prédisposés subissant des interventions dentaires avec ou sans prophylaxie antibiotique

Contexte Bien que l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse par voie orale ait été recommandée depuis de nombreuses années pour les personnes souffrant de cardiopathies prédisposantes, son efficacité, qui n’a pas été démontrée, a récemment été contestée. Pour évaluer son utilité, nous avons évalué le risque d’EI. procédure dentaire pour laquelle les sujets seraient éligibles pour la prophylaxie, tant chez les sujets ayant subi une procédure protégée que chez les sujets non protégés par une procédure non prophylactique. Méthodes de prophylaxie antibiotique: nombre de patients français avec CCP, nombre annuel de procédures dentaires dans lesquelles les sujets seraient éligibles le nombre de procédures non protégées a été estimé sur la base d’une enquête réalisée sur un échantillon de sujets âgés de – ans. Le nombre annuel de cas d’IE, probablement dû à une procédure non protégée, a été estimé sur la base d’une étude épidémiologique dans une zone habitée par un million de personnesRésultats après andardisation, extrapolation des résultats à la population générale équivalente à l’âge des millions de sujets ont indiqué ce qui suit: d’abord,%% intervalle de confiance [IC],% -% des sujets avaient PCC, millions de CI, – dont millions avaient subi au moins les procédures dentaires à risque pendant l’année de l’enquête, et les procédures n’étaient pas protégées en% des cas; deuxième,% CI, -; % des cas annuels d’EI en France étaient possiblement liés à des procédures non protégées Ainsi, les risques de développer l’EI ont été estimés être, pour les procédures non protégées dans et dans, pour les sujets avec CCP prothétique et valve native, respectivement et dans, pour procéduresConclusions Un très grand nombre de doses de prophylaxie serait nécessaire pour prévenir un très petit nombre de cas d’EI.

Bien que son efficacité n’ait pas été démontrée chez l’homme, l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse IE a été recommandée chez les personnes ayant des affections cardiaques prédisposant aux CCP depuis Ceci est basé en partie sur les résultats des modèles animaux et sur la un essai devrait être mis en œuvre pour évaluer l’efficacité de la prophylaxie de l’EI; Cependant, l’inscription nécessaire & gt; Au cours des années, plusieurs questions ont remis en cause les principes qui sous-tendent ces recommandations Premièrement, certaines procédures pour lesquelles aucune prophylaxie n’est indiquée semblent plus susceptibles d’induire une bactériémie que d’autres pour lesquelles il est indiqué En outre, des cas de bactériémie transitoires et répétés associés aux activités de la vie quotidienne, comme le brossage des dents ou la mastication, sont plus souvent responsables d’EI que de cas intermittents de bactériémies survenant après des interventions occasionnelles les études n’ont pas réussi à identifier une relation claire entre le début de l’EI et les procédures dentaires «à risque» précédentes De plus, le β-lactam expose les patients au risque de réaction anaphylactique – cas par patients traités, taux de mortalité potentiellement mortel , les décès par, utilise L’absence de toute étude comparative et conclusion ferme conduit à des interprétations de données qui diffèrent entre reco récente Recommandations et lignes directrices [, -] Les recommandations françaises ont été émises en faveur de la réduction du recours à la prophylaxie systématique à l’égard des seules personnes à haut risque ; les recommandations britanniques ont considérablement augmenté le nombre de personnes et de procédures à couvrir , dont la modification a été diversement appréciée . L’examen récent de la base de données Cochrane a conclu qu’il y a un manque de preuves pour soutenir les directives publiées dans ce domaine. “Ces contradictions dans les approches sont en partie le résultat de l’absence d’une estimation réelle du risque de développer l’IE après des procédures dentaires. Pour contribuer au débat, nous avons estimé le risque chez les adultes avec PCC connu de développer IE après une procédure invasive sur la base de savoir si les procédures dentaires ont été réalisées avec ou sans prophylaxie antibiotique

Méthodes

es Les procédures à risque étaient considérées comme «non protégées» si les recommandations d’antibioprophylaxie n’étaient pas appliquées et étaient considérées «protégées» si elles étaient appliquées. Pour les procédures dentaires protégées et non protégées, les estimations de risque ont été calculées pour tous les patients connus. Les PCC et les estimations ont été calculés séparément selon que les patients avaient un CCP à valve native ou une valve prothétique. PCCEstimation du nombre annuel d’interventions dentaires à risque chez les adultes ayant un dénominateur connu du PCC La prévalence des CCP connus a été estimée à partir d’un échantillon d’adultes tirés d’études en cours sur: des sujets, y compris des sujets de tous les âges de l’étude CANEVAS, une enquête épidémiologique transversale d’un échantillon aléatoire d’habitants d’une région française d’un million d’habitants ; et tous les sujets vieillissent, – années vues à la visite de suivi du programme de recherche PAQUID, une étude prospective de cohorte sur le vieillissement cérébral normal et pathologique, composée d’un échantillon représentatif de sujets choisis au hasard, ⩾ ans vivant dans les communautés de régions françaises million d’habitants Un questionnaire structuré et préalablement validé a été administré par interview téléphonique pour classer les sujets comme ayant un CCP ou non Les CCP ont été définis selon les recommandations françaises pour la prophylaxie de l’IE. Les sujets déclarant avoir un CCP ont également été interrogés s’ils avaient subi une intervention dentaire au cours du mois précédent et, le cas échéant, quel type de procédure a été utilisé avec un questionnaire normalisé et si une antibiothérapie prophylactique avait été administrée? Les interventions dentaires ont été classées comme étant à risque ou non base des recommandations françaises pour la prophylaxie de l’EI Le nombre annuel d’interventions dentaires chez les adultes La France a été estimée à partir du nombre précédent, en utilisant la standardisation pour le sexe et pour l’âge, sur la base de la distribution de la population française Estimation du nombre annuel de cas d’IE après procédure dentaire à risque chez les adultes avec numérateur PCC connu Le nombre de cas d’EI chez les adultes français avec CCP a été calculé après normalisation pour le sexe et l’âge à partir des résultats de l’enquête épidémiologique française d’un an sur l’EI réalisée dans une zone comptant un million d’habitants – un échantillon représentant% de la population française et comparable en termes de sexe et d’âge à la population mondiale sur la base d’une comparaison avec les résultats du recensement national Parmi les cas d’EI définis dans cette enquête, il y avait des adultes dont le nombre annuel de cas d’EI était connu. peut-être liée à des procédures dentaires a également été obtenue à partir de l’enquête française Un IE peut-être lié à des procédures dentaires a été défini comme un IE en raison d’un micro-organisme appartenant à la flore orale qui développé dans le mois suivant une procédure dentaire à risque Chaque cas a été validé par des spécialistes indépendants. Stratégies de prophylaxieEvaluation de l’impact Sur la base de nos estimations du risque d’IE après une procédure dentaire à risque chez un patient ayant ou non reçu une antibioprophylaxie et le nombre d’interventions dentaires à risque réalisées annuellement en France, nous avons pu estimer le nombre de cas d’IE qui auraient pu être évités durant l’année si une antibioprophylaxie avait été administrée en% des cas de procédures dentaires à risque. vérifier la validité des estimations établies par la présente étude, nous avons également calculé l’incidence annuelle de l’EI chez les adultes ayant des CCP connus; Nous avons ensuite comparé ce taux d’incidence aux estimations publiées. L’incidence annuelle de l’EI chez les adultes avec CCP connus a été calculée en divisant le nombre annuel estimé de cas d’EI chez les patients avec CCP connus par le nombre estimé d’adultes français avec CCP connus dérivés du CANEVAS et les études PAQUIDAnalyse statistique: méthode d’estimation du nombre total de cas dans la population adulte française Le nombre de PCC dans la population française adulte, le nombre d’interventions dentaires pratiquées annuellement en France, et le nombre annuel de cas d’IE en France, ainsi que leurs% CI ont été calculés avec une méthode basée sur la distribution γ Le% IC du risque d’IE après une intervention dentaire a été estimé par la méthode de simulation de Monte Carlo Cette méthode consiste à générer aléatoirement un nombre élevé de ratios le nombre de cas / le nombre d’expositions et le calcul des intervalles médian et th-percentile de la distribution des rapports obtenus Les numérateurs et les les dénominateurs des rapports ont été générés à partir des distributions de Poisson avec le nombre de cas observés et le nombre de personnes exposées, respectivement, comme valeurs moyennes. Le logiciel SAS, version SAS Institute, a été utilisé pour l’analyse statistiqueEthique L’étude a été approuvée par la Commission Nationale Informatique et Libertés National Comité pour la protection de la vie privée et des libertés civiles, et les sujets ont été informés de l’étude, mais n’avaient pas besoin de donner leur consentement

Résultats

Prévalence du CCP et du nombre annuel d’interventions dentaires à risque chez les adultes ayant un dénominateur CCP connu Parmi les adultes interrogés, il y avait un CCP à valve native, qui avait subi une intervention dentaire à risque au cours du mois précédent; la procédure n’avait pas été protégée dans les cas Vingt-quatre autres adultes avaient une prothèse valvulaire PCC, qui avait subi une procédure dentaire à risque; la procédure n’a pas été protégée dans les cas. L’application de ces chiffres à la population adulte française a conduit aux estimations suivantes: en tout, un total de “adultes” a un CCP connu, correspondant à%% CI,% – % du million d’adultes français, «CPV à valve native», et «valve prothétique» PCCs Figure montre le pourcentage du million d’adultes français ayant une affection cardiaque prédisposée, selon le groupe d’âge

Figure Vue largeDispositif de prévalence spécifique d’un trouble cardiaque prédisposant chez les adultes français âge, – ansFigure Vue étendueTéléchargement de la prévalence spécifique d’un trouble cardiaque prédisposant chez les adultes français âge, – ansIn, total des interventions dentaires à risque% CI , ,, – ,, ont été effectuées chez ces adultes, ce qui représente un taux de procédures par sujet et par an; ,,% de ces procédures ont été réalisées sans antibioprophylaxie, c.-à-d. procédures non protégées. Chez les sujets porteurs de CCP prothétiques,% des interventions dentaires à risque ont été réalisées sans antibioprophylaxie, c.-à-d. avec des maladies valvulaires natives connues,% des procédures dentaires à risque ont été effectuées sans prophylaxie antibiotique, c.-à-d., il y avait, tableau des procédures non protégées

Tableau View largeTélécharger le nombre estimé de conditions cardiaques prédisposantes connues PCCs chez les adultes français âge, – ans et des procédures dentaires annuelles à risque chez les sujets avec PCCsTable View largeTélécharger slideTime estimé des conditions cardiaques prédisposantes connues PCCs chez les adultes français âge, – ans et de annuel procédures dentaires à risque chez les sujets atteints de CCP Nombre annuel de cas d’IE après les procédures dentaires à risque chez les adultes ayant des CCP connus numérateur Parmi les cas d’EI survenus chez des adultes atteints de CCP dans l’enquête, survenaient après une procédure dentaire à risque et étaient dû à un microorganisme oral Cette procédure dentaire n’était pas protégée dans les cas En considérant les cas annuels estimés d’EI en France, des cas de CPP seraient survenus chez des adultes, imputables à des procédures dentaires [%] sans et [%] avec antibioprophylaxie table

Tableau View largeTélécharger slideEstimation du nombre annuel de cas d’IE d’endocardite infectieuse, selon la nature de la valve impliquée et de la performance d’une procédure dentaire protégée ou non protégée en FranceTable View largeTélécharger slideEstimation du nombre annuel de cas d’IE endocardite infectieuse, selon la nature de la valve impliquée et la performance d’une procédure dentaire protégée ou non protégée en FranceRisk de l’IE après des procédures dentaires à risque chez des adultes avec CCP connue Si elle est appliquée au nombre d’interventions à risque réalisées chez des adultes le risque estimé de l’IE était le cas par,% CI, -, procédures dentaires à risque non protégées Il était cas,% CI, -, procédures dentaires à risque non protégées chez les adultes avec valve native PCC et cas par, CI%, -, des procédures dentaires à risque non protégées chez les adultes avec des prothèses de valve PCC Ce risque était de cas par,% CI, -, des procédures dentaires protégées; Évaluation de l’impact des stratégies prophylactiques de l’IE Selon le tableau du nombre annuel estimé de procédures et les estimations de risque ci-dessus, si des antibiotiques ont été administrés en% des procédures dentaires à risque, c.-à-d. millions de cours d’antibiotiques administrés, correspondant à des cours pour les patients avec des CCP valvulaires natives et, des cours pour les patients avec des CCP valvulaires prothétiques, des cas% IC, – des cas d’IE auraient été prévenus chez les patients avec CCP valvulaire native, et – Les cas auraient été évités chez les patients porteurs de CCP prothétiques en France. Incidence estimée de l’IE L’incidence annuelle de l’IE était de 1 cas par million d’habitants% IC, – cas par million d’habitants de l’ensemble de la population française âgée de cas% IC, – cas par million de sujets âgés de CCP connus, cas% CI, – cas de patients avec valvules prothétiques CCP, et cas% CI, – cas pour les patients avec CCP de valve native L’incidence était les cas% CI, – cas par million – sujets âgés sans CCP connus

Discussion

Cette étude fournit des résultats qui contribuent au débat sur ce qui devrait être la politique optimale pour l’antibioprophylaxie de l’EI. Les présentes découvertes confirment l’effet protecteur de l’antibioprophylaxie pour les procédures dentaires à risque chez les patients avec CCP connus. faible risque d’EI après des procédures dentaires à risque, un nombre considérable de patients devrait recevoir une antibioprophylaxie pour éviter les cas d’IEThe la validité de notre estimation du nombre de CCP chez les adultes en France est difficile à évaluer, car aucune information similaire La prévalence du% dans la population âgée est comparable à la prévalence en% rapportée par Strom et al La validité de l’estimation utilisée dans la présente étude peut être indirectement soutenue, car elle a rendu possible estimation de l’incidence annuelle de l’EI chez les adultes ayant un CCP connu; Ce taux d’incidence pourrait ensuite être comparé à l’information qui existe dans la littérature. Ces cas annuels d’EI par million d’adultes avec des CCP à valve native et des cas d’EI par million d’adultes avec des CCP à valve prothétique sont, en fait, comparables à ceux déterminés en observant des cohortes de tels sujets à risque sur une longue période d’incidence annuelle, – cas d’IE par million de sujets avec des valves locales PCC et des cas d’IE par million de sujets avec prothèses CCP Notre incidence annuelle chez les sujets avec des CCP connus est des temps plus élevés que l’incidence chez les sujets sans CCP connus – une augmentation du risque en concordance avec le CI presque multiplié, – un risque plus élevé rapporté par Strom et al dans leur étude cas-témoins , des procédures non-réalisées réalisées par an dans cette population a été estimée en utilisant un taux d’adhérence aux recommandations de prophylaxie antibiotique de%, ce qui est comparable au taux d’autres pays Chez ces personnes, nous n’avons pas été en mesure d’établir si le choix de l’antibiotique prophylactique, la voie, la dose et le moment de l’administration étaient correctement administrés. Cependant, dans un sondage téléphonique semi-directif mené auprès d’un échantillon représentatif de dentistes français choisis au hasard, % des patients ayant prescrit une prophylaxie ont correctement appliqué les recommandations françaises en matière de prophylaxie Ainsi, le nombre de procédures non protégées est probablement plus élevé que notre chiffre rapporté de ~ ,, contrairement à ce grand nombre de procédures non protégées chez les adultes le nombre de cas d’IE pouvant être liés à ces procédures était extrêmement faible% de tous les cas d’EI, ce qui est similaire aux autres pourcentages rapportés, comme le% taux rapporté par Strom et al et le% taux rapporté par van der Meer et al. ] Ce chiffre en% correspond à un risque très limité de développer de l’EI après des procédures dentaires non protégées, même chez les adultes ayant des CCP prothétiques valvulaires. Ces taux de risque très faibles expliquent probablement pourquoi les études cas-témoins n’ont pas réussi à prouver un lien statistiquement significatif entre les procédures et l’EI Le risque plus faible de développement IE après procédures invasives observées dans notre étude chez les adultes recevant une prophylaxie soutient la responsabilité occasionnelle mais réelle des procédures dentaires dans la genèse IE d’une part, et l’efficacité de l’antibioprophylaxie avec une efficacité protectrice estimée de% sur l’autreNous reconnaissons que les résultats générés dans cette étude sont basées sur des extrapolations à la population générale française de données extraites d’échantillons plus petits mais représentatifs. Cela explique pourquoi les IC% étaient plutôt élevés. Cependant, même si l’on considère les valeurs les plus faibles des intervalles, le risque d’IE après La procédure dentaire non protégée reste considérablement faible. Nous concluons que la prophylaxie antibiotique réduit le risque de E après une procédure dentaire Cependant, en raison du risque très limité d’EI «spontanée» après des procédures dentaires non protégées chez des adultes avec des CCP connus, un grand nombre de doses de prophylaxie doit être prescrit pour prévenir un très faible nombre de cas d’EI. ce risque, meilleur pronostic de l’EI dû aux micro-organismes issus de la flore buccale par rapport aux autres organismes, et effets indésirables potentiellement mortels des antibiotiques, l’utilisation de la prophylaxie devrait probablement cibler les procédures et les populations les plus à risque et concentrer l’énergie sur ces populations pour améliorer le taux d’adhésion aux recommandations de prophylaxie Les informations obtenues à partir de cette étude pourraient être utiles pour la future mise à jour des recommandations de prophylaxie de l’EI.

Remerciements

Nous remercions le professeur Arnold Bayer et le professeur Bernard Iung, pour leur examen attentif de ce manuscrit et pour leurs commentaires acerbes; et Prof. Anne Bouvet, Dr Liliana Mihaila-Amrouche Centre national français des streptocoques, Hôpital Universitaire Hôtel Dieu, Paris, et Dr Vincent Le Moing Département des Maladies Infectieuses, Hôpital Universitaire, Montpellier, France, qui a classé les cas d’IE à partir de l’année Enquête épidémiologique française due à un microorganisme appartenant à la flore buccale Nous sommes très reconnaissants aux groupes d’étude et à tous les investigateurs de l’étude épidémiologique française sur l’endocardite infectieuse, l’étude CANEVAS Prof Serge Briançon et l’étude PAQUID Dr Sophie Larrieu de Recherche Clinique PHRC -RC, la Fédération Française de Cardiologie, et Aventis et SmithKline Beecham Laboratories Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits