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Surveillance de la méningite bactérienne aiguë chez les enfants admis dans un hôpital de district du Mozambique rural

Contexte La méningite bactérienne aiguë demeure une cause importante de mortalité chez les enfants africains Les données épidémiologiques concernant l’infection par ABM sont nécessaires pour hiérarchiser les interventions de santé publique. Méthodes Nous avons renforcé la surveillance hospitalière des ABM chez les enfants hospitalisés au district de Manhiça Maputo, Mozambique Echantillons LCR du liquide céphalorachidien Les données cliniques et les résultats des cas ont été enregistrés. Résultats Au cours des premiers mois de surveillance, qui ont débuté en janvier, des échantillons de liquide céphalorachidien ont été prélevés chez des enfants. âge de suspicion de méningite% de tous les patients pédiatriques admis à l’hôpital pendant cette période ABM a été confirmé dans% des cas Haemophilus influenzae type b Cas Hib, cas de pneumocoques et cas de méningocoques représentés ~% des cas confirmés Quatre des pneumocoques étaient sérotypes couverts par le vaccin antipneumococcique conjugué -valent Le taux de létalité chez les patients avec ABM était de% avec un résultat connu; un autre patient a quitté l’hôpital avant de quitter l’hôpital. L’incidence des ABM était par population, qui a atteint un pic à l’âge de tous les cas. Tous les isolats de pneumocoques étaient sensibles au chloramphénicol et étaient sensibles à la pénicilline fièvre chez l’enfant. Ces données renforcent l’importance des ABM comme causes d’hospitalisation et de décès en Afrique subsaharienne rurale La plupart des cas ABM observés auraient pu être évités grâce aux vaccins antipneumococciques et anti-Hib actuels.

La méningite bactérienne aiguë demeure une cause majeure de mortalité chez les enfants en Afrique Bien que des vaccins conjugués efficaces pour les jeunes enfants soient disponibles pour les infections pneumococciques et Haemophilus influenzae de type b Hib , l’introduction de ces vaccins dans de nombreuses Les pays pauvres sont gênés par une connaissance limitée de la charge de morbidité en raison de données insuffisantes Des vaccins antipneumococciques, Hib et méningococciques supplémentaires sont en cours de développement pour répondre aux besoins des pays en développement. Il existe de nombreuses limites à la collecte de données précises sur les taux d’incidence de la méningite bactérienne. -poor settings La faible spécificité des caractéristiques cliniques associées à la méningite bactérienne est un défi diagnostique Ceci est exacerbé dans les zones endémiques du paludisme par le chevauchement des signes ou des symptômes du paludisme cérébral Du point de vue du laboratoire, la culture bactérienne des échantillons de LCR la méthode de diagnostic de référence manque de sensibilité et nécessite des réactifs, installations et expertise La sensibilité de la culture du LCR peut encore diminuer de <%> si les patients ont commencé un traitement antibiotique avant la ponction lombaire LP ; Les antibiotiques ont un effet similaire sur la sensibilité de la coloration de Gram pour le diagnostic de méningite bactérienne. Pour pallier ces limites méthodologiques, des approches non culturales, telles que l’agglutination au latex, peuvent être utilisées pour vérifier l’agent étiologique. nombre de leucocytes, présence de protéines, niveau de glucose dans le LCR ou taux de glucose dans le LCR: peuvent également être considérés comme des indicateurs de méningite bactérienne probable , mais ces caractéristiques ne fournissent pas d’informations étiologiques. Hôpital de district MDH; Des échantillons de CSF ont été collectés à travers des LP, et des échantillons ont été initialement traités pour la culture bactérienne et la coloration de Gram. En dehors des limites intrinsèques de cette méthode, la collecte des CSF dans les activités hospitalières de routine Les pneumocoques et H influenzae étaient les bactéries les plus communément isolées. Des données plus précises sur la charge de morbidité associée aux MAP étaient nécessaires pour allouer correctement les ressources de traitement et de prévention. à partir du mois de janvier, après que le projet a renforcé la surveillance en établissant des critères cliniques clairs pour la collecte du liquide céphalorachidien. De nouveaux tests de laboratoire ont été inclus pour améliorer le diagnostic à des fins épidémiologiques et cliniques. pour le diagnostic de la méningite dans les zones pauvres en ressources La surveillance de la méningite se poursuivra au cours des prochaines années

Patients et méthodes

Le traitement empirique, basé sur les recommandations nationales , consistait en des doses quotidiennes de chloramphénicol administrées par voie intraveineuse de mg / kg ou des combinaisons de doses quotidiennes de pénicilline G administrées par voie intraveineuse, UI / kg et des doses quotidiennes de gentamicine de – mg / kg Pour le groupe de nourrissons le plus jeune & lt; Les antibiotiques ont été réévalués après la détermination des résultats bactériologiques et des profils de sensibilité aux antibiotiques. Les enfants ont été traités pendant des jours, en fonction de la cause de leur maladie et de leur état clinique. Les contacts directs des patients atteints de méningite à méningocoques ont été traités prophylactiquement avec de la rifampicine mg / kg par jour pendant plusieurs jours. système d’hémoculture automatisé Bactec; Becton Dickinson Les échantillons CSF ont été cultivés en utilisant des méthodes conventionnelles, comme décrit ailleurs Les isolats bactériens ont été identifiés par analyse morphologique des colonies et besoins de croissance Pneumococcus confirmé par sensibilité à l’Optochine Les tests de sensibilité aux antibiotiques ont été réalisés Les souches pneumococciques ont été sérotypées au Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies par la réaction de Quellung avec des antisérums antisérum spécifiques pour le contrôle et la prévention des maladies et / ou la PCR séquentielle multiplexe [ ] La parasitémie du paludisme a été déterminée dans des frottis sanguins épais lus par un microscopiste. Définitions Le CSF purulent a été défini quand au moins des critères suivants ont été rencontrés: apparition trouble / trouble du LCR, évaluée par le clinicien, numération leucocytaire ⩾ × / L, ou un nombre de leucocytes de – × / L et soit un niveau de glucose l & lt; mg / dl ou présence de protéines déterminée par une méthode semi-quantitative. Le CSF anormal de Pandy a été défini comme une leucocytose de – × / L et du glucose normal ou non dans l’échantillon de LCR et un échantillon de LCR sans protéine ou non testé Selon la définition du PneumoADIP du Plan accéléré de développement et d’introduction des vaccins antipneumococciques, lorsque la culture de l’échantillon de LCR a donné des résultats positifs, les staphylocoques à coagulase négative, les espèces de Corynebacterium et les espèces de Bacillus ont été considérés comme contaminants. Le LCR était purulent et les résultats de la culture des échantillons de sang étaient positifs, les mêmes contaminants que pour le LCR ou les résultats de la coloration de CSF Gram étaient positifs ou lorsque l’échantillon de LCR était anormal ou purulent et le résultat d’agglutination au latex était positif. les antigènes inclus Un cas d’ABM probable a été considéré, également à la suite des définitions de PneumoADIP, lorsque les résultats de la culture d’un CSF sam ont été observés: LCR purulent, anomalies du LCR et résultats positifs d’une culture d’un échantillon sanguin ou d’une coloration de Gram, ou résultats normaux du LCR et résultats positifs d’une agglutination au latex. Les isolats bactériens ont été interprétés comme sensibles, intermédiaires , ou résistant aux antibiotiques selon les directives du Clinical Laboratory Standard Institute Dans cet article, les isolats non sensibles se réfèrent aux niveaux intermédiaires et résistants. Pour les besoins de l’étude, nous avons défini le taux de létalité CFR en divisant le nombre de décès répondant à des critères spécifiques. Les enfants qui ont été transférés vers d’autres hôpitaux à l’admission à l’hôpital ou qui ont quitté l’hôpital en raison d’un avis médical n’ont pas été pris en compte dans les mesures CFR. Gestion des données et analyse statistique en utilisant le logiciel Fox Pro, version Microsoft, et étaient un nalyzed en utilisant le logiciel statistique STATA, la version StataCorp Les données cliniques ont été entrées par coup de poing par des personnes; Les variables continues ont été comparées en utilisant χtests Les variables continues ont été comparées en utilisant le test t de Student ou le test de Wilcoxon. Les taux d’incidence minimaux et les IC% ont été calculés en utilisant l’approximation quadratique de la log-vraisemblance de Poisson pour le log rate Paramètre Person-time of follow-up pour les enfants & lt; les années d’âge dans la zone de surveillance démographique ont été calculées en utilisant les dates de naissance et de décès, à l’exclusion des périodes d’émigration. Le temps de suivi a été exclu pour la période de décalage après chaque épisode de méningite; une récurrence pendant la période de latence a été considérée comme étant le même épisode. Les estimations de l’incidence ont été calculées pour les épisodes de MAP chez les enfants & lt; ans qui ont été admis au MDH et résidaient dans la zone de surveillance

Résultats

Profil de l’étude Au cours de la première année après le renforcement de la surveillance de la méningite Janvier à Janvier, les enfants & lt; les années d’âge ont été admises à l’âge médian du MDH, en mois; % étaient des garçons Des échantillons de liquide céphalo-rachidien ont été prélevés chez des enfants soupçonnés de méningite [%] d’enfants répondant aux critères cliniques de collecte de liquide céphalorachidien à l’admission à l’hôpital, ce qui représente% des patients pédiatriques admis à l’âge médian; Les enfants ont été déclarés Onze pour cent de ces enfants ou leurs soignants ont signalé une utilisation d’antibiotiques avant de subir le LP. Une culture d’échantillons de sang a également été réalisée chez tous les patients sauf suspicion de méningite. CSF recueillies, ce qui a entraîné des taux de positivité de% pour les nourrissons & lt; mois des nourrissons,% pour les nourrissons – mois des nourrissons,% pour les enfants – ans d’enfants et% pour les enfants – ans d’enfants La plupart des cas confirmés [%] des cas sont survenus chez les nourrissons & lt; année d’âge Un patient supplémentaire% a été classé comme ayant des caractéristiques ABM probables microbiologiques du LCR testé et les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des enfants sont listées dans le tableau

Vue de la figure largeTélécharger le slideProfil d’étude des enfants & lt; les années d’âge qui ont été admis à l’hôpital au cours de la période d’étude ABM, la méningite bactérienne aiguë; Hib, Haemophilus influenzae pneumoniaFigure Voir en grand formatTélécharger le profil Étudiant des enfants & lt; les années d’âge qui ont été admis à l’hôpital au cours de la période d’étude ABM, la méningite bactérienne aiguë; Hib, Haemophilus influenzae pneumonie

Tableau View largeTélécharger slideCSF résultats de laboratoire et autres caractéristiques des enfants hospitalisés ayant eu une ponction lombaire pratiquéeTable View largeTélécharger slideCSF résultats de laboratoire et autres caractéristiques des enfants hospitalisés ayant subi une ponction lombaireLes causes bactériennes Hib, pneumocoque et méningocoque représentaient ~% des cas confirmés d’ABM et & gt;% des cas pour les enfants & gt; mois Nous avons détecté% de patients avec l’âge médian Hib, mois et% de patients avec l’âge médian du pneumocoque, mois Tous les cas sauf la méningite à Hib sont survenus chez les enfants & lt; ans Meningococcus était également un agent pathogène commun en% des patients âge médian, mois Autres causes de GPA [%] des cas; âge moyen, mois: cas de Staphylococcus aureus, cas de streptocoque du groupe B, cas de streptocoque du groupe D et cas d’espèces Pseudomonas, cas d’Escherichia coli, cas d’espèce Proteus et cas de bacille à Gram négatif indéterminé Pour les ABM probables, l’identification de l’agent causal était possible en montrant une bactériémie concomitante dans les cas de pneumocoque et de E coli, cas tous les isolats de méningite pneumococcique ont été sérotypés; Parmi les cas, les sérotypes inclus dans le vaccin antipneumococcique conjugué-valent lorsque le sérotype A est considéré comme un vaccin de type croisé-protecteur de sérotype A et serotypes indéterminés [A ou B] Les isolats supplémentaires étaient des cas de sérotypes, F cas, A et Le pneumocoque isolé du sang dans un cas probable de MAA était de sérotype A Cinq des cas de méningococcie étaient de type W, était de type A et n’était pas gram positif. La figure montre les cas ABM diagnostiqués par mois pendant les mois de surveillance. les cas de méningite à méningocoque ont été diagnostiqués en quelques semaines, de mai à juin; étaient de type W, et l’autre n’a pas été tapé

Figure Vue grandDownload slideNombre de cas de méningite bactérienne aiguë cas ABM diagnostiqués par mois, par cause bactérienne Hib, Haemophilus influenzae pneumoniaFigure Voir grandDownload slideNombre de cas de méningite bactérienne aiguë ABM cas diagnostiqués par mois, par cause bactérienne Hib, Haemophilus influenzae pneumonie Résultats hospitaliers Cinq pour cent des décès hospitaliers de au cours de la période d’étude étaient parmi les enfants avec l’âge médian ABM confirmé au décès pour les patients avec ABM, mois, en comparaison avec les mois d’âge pour le reste des patients de l’étude; P = La méningite CFR était% de patients, plus élevé que le% observé pour les hospitalisations globales pour les enfants & lt; ans d’âge P & lt; La mortalité par ABM survient généralement tôt au cours de l’hospitalisation. Les décès sont survenus chez les patients atteints de méningite à Hib et les décès sont survenus chez les patients atteints de méningite à pneumocoques. Les CFR pour le Hib et la méningite à pneumocoques étaient respectivement le% des décès et le% des décès. chez les patients atteints de méningite à méningocoque L’infection par l’espèce Pseudomonas était responsable d’autres décès, et E coli était responsable de la mort; tous ces décès sont survenus chez les nouveau-nés. La plupart des décès [%] des décès sont survenus chez les enfants & lt; ans Près de% des patients hospitalisés avec ABM ont quitté l’hôpital contre un avis médical lorsque leur état clinique empirait les patients avec pneumocoque, les patients avec Hib, les patients avec infection à S aureus, et patient infecté par des espèces Proteus Cinq de ces enfants qui ont quitté l’hôpital étaient des résidents de la zone DSS enfants atteints de pneumocoque et un enfant infecté par des espèces Proteus La mort a été confirmée dans un mois après qu’ils aient quitté l’hôpital avec pneumocoque et infectés avec Proteus speciesFor les patients sortis de l’hôpital, la durée médiane d’hospitalisation était de jours jours pour l’ensemble du séjour à l’hôpital chez les enfants; ans d’âge; P & lt; Les taux minimaux d’incidence communautaire des MAP ont été calculés chez les enfants de la zone d’étude du DSS en utilisant le nombre d’épisodes survenant parmi ces épisodes d’enfants et leur temps individuel à risque Il a donné une incidence globale de GAB confirmé de, les années-enfants à risque pour les enfants & lt; ans d’âge pour les enfants & lt; mois d’âge, pour les enfants – mois, pour les enfants – ans et pour les enfants – ans Tableau donne les taux d’incidence pour les pathogènes bactériens les plus communs, stratifiés par groupe d’âge L’incidence à la fois pour Hib et pneumocoque était la plus élevée pour les enfants – mois, alors que l’incidence du méningocoque était similaire pour tous les groupes d’âge

Tableau View largeTélécharger diapositive Taux d’incidence minimale en milieu hospitalier de méningite bactérienne aiguë, brut et stratifié par agent pathogène seulement pour les agents pathogènes et les groupes d’âge les plus courantsTable View largeTélécharger diapositive Taux d’incidence minimale en milieu hospitalier de méningite bactérienne aiguë, brut et stratifié par agent pathogène uniquement pour les agents pathogènes les plus répandus et les groupes d’âge. Modèle de susceptibilité antibiotique Nous avons mesuré les profils de sensibilité aux antibiotiques chez les patients ABM pour lesquels les bactéries ont été isolées. Tous les isolats pneumococciques ont été testés pour le chloramphénicol et la pénicilline; Tous les isolats étaient sensibles au chloramphénicol et les isolats étaient sensibles à la pénicilline. L’isolat de pénicilline non sensible avait une CMI de μg / mL, ce qui signifiait qu’il était de sensibilité intermédiaire. Les isolats de Hib testés étaient sensibles au chloramphénicol et étaient sensibles à l’ampicilline. Tous les isolats d’isolats meningococciques testés étaient sensibles à la fois au chloramphénicol et à l’ampicilline. Les isolats Hib, pneumococciques et méningococciques ont été testés pour déterminer la susceptibilité au chloramphénicol, la première ligne d’antibiotiques utilisée pour les ABM; % étaient sensibles Les taux de susceptibilité variaient selon le groupe d’âge et étaient plus élevés chez les enfants les plus âgés% pour les enfants & lt; ans, comparativement à% pour les enfants de ⩾ ans; P = Des résultats similaires ont été obtenus pour l’ampicilline et la pénicilline; des isolats testés,% étaient non sensibles, tous isolés du groupe d’âge le plus jeune & lt; ans d’âge; P = Valeur des différentes méthodes de diagnostic et alternatives Si le volume de LCR était suffisant, nous avons testé le LCR en utilisant l’agglutination au latex pour le pneumocoque, Hib, le méningocoque A, B, C et W et le streptocoque du groupe B chez les patients ABM. Cependant, seuls ces patients avec des résultats positifs d’agglutination au latex ont été testés négatifs à la fois par la culture bactérienne de CSF et de coloration de Gram Hib et le méningocoque A. Ni l’un ni l’autre de ces enfants ou Comme indiqué dans le tableau, la sensibilité de l’aspect du liquide céphalo-rachidien était% trouble / trouble parmi les patients observés, comparé au% du nombre de leucocytes ⩾ cellules / μL La sensibilité pourrait être améliorée en utilisant à la fois la transparence du LCR et la numération leucocytaire en même temps, pour la détection du% de meningi confirmé ces cas

Conclusions

des données issues des tests de laboratoire disponibles A des fins d’étude et pour maximiser la détection de la méningite, nous avons utilisé plusieurs méthodes de diagnostic. La culture bactérienne reste la référence pour la spécificité et l’isolement des bactéries pouvant être sérotypées et testées pour la résistance aux antimicrobiens. Les tests d’agglutination au latex sont plus sensibles et nécessitent moins d’expertise et d’équipement de laboratoire pour leur interprétation, mais les tests sont coûteux Tests d’agglutination au latex détectés jusqu’à% de Hib Les cas pathogènes, pneumococciques et méningococciques Ces pathogènes représentaient plus de% des cas chez les enfants après les premiers mois de la vie, bien que leur importance soit faible pour les nourrissons les plus jeunes. D’autre part, le gain en introduisant l’agglutination au latex pour la méningite globale diagnostiquée était faible lorsque la culture et la coloration de Gram étaient utilisées et optimisées; D’autre part, la coloration de Gram qui nécessite un niveau d’expertise moyen et des installations de laboratoire auraient permis d’identifier% des cas ABM Autres méthodes non étiologiques facilement applicables dans des laboratoires mal équipés Par exemple, la combinaison de l’évaluation de l’apparence du LCR et du nombre de leucocytes a permis d’atteindre un niveau raisonnable de sensibilité. Cependant, ces méthodes ne fournissent aucune information sur l’agent étiologique probable, ce qui est important pour évaluer les interventions de santé publique appropriées. La prévalence de la parasitémie du paludisme était courante chez les enfants ayant reçu un liquide céphalo-rachidien Bien que les parasites du paludisme soient moins fréquents chez les enfants atteints de MAP, comparativement à d’autres enfants ayant reçu un échantillon de liquide céphalorachidien est important de souligner que% des patients w Par conséquent, la détection de la parasitémie ne devrait pas retarder la réalisation d’un diagnostic LP et bactérien chez les enfants suspectés de méningite clinique. Les enfants hospitalisés en Afrique présentent un risque élevé d’infection bactérienne justifiant un traitement antibiotique immédiat. est empirique et repose souvent sur des données de surveillance provenant d’autres milieux Nos données montrent que la sensibilité des bactéries pathogènes responsables des méningites aux antibiotiques couramment utilisés et disponibles au Mozambique est faible. Comme nous l’avons montré dans d’autres rapports et similaire à d’autres pays voisins, le pathogène le plus affecté par la résistance était Hib Le chloramphénicol et l’ampicilline seraient toujours utiles pour les enfants & gt; ans parce que la méningite à Hib est concentrée chez les enfants; ans D’autres pays africains ayant des inquiétudes similaires concernant la non-susceptibilité des isolats bactériens aux antibiotiques courants ont adapté leurs recommandations pour essayer d’améliorer la couverture antibiotique Jusqu’à présent, nous n’avons pas détecté de résistances à la ceftriaxone parmi nos isolats. Il faut tenir compte des limites budgétaires nationales. Outre le manque de données individuelles sur le statut sérologique des patients et les problèmes de sensibilité intrinsèque de la surveillance bactériologique, d’autres limites de l’étude devraient être envisagées. D’une part, les données sur le fardeau pourraient être significativement sous-estimées. Plus important encore, les données présentées ici ne représentent qu’une année de surveillance hospitalière et pourraient donc être affectées par les variations annuelles intrinsèques de la survenue d’une maladie. pour pathogènes spécifiques Notre surveillance Ces résultats donnent une image complète des conséquences de la GPA en milieu rural en Afrique: un fardeau de maladie élevé et un taux de mortalité élevé, les enfants arrivant à l’hôpital dans un état critique, la mortalité concentrée dans Dans ces circonstances, l’introduction de vaccins conjugués appropriés, tels que le Hib et le pneumocoque, est essentielle pour atteindre l’objectif du Millénaire pour le développement, à savoir l’amélioration de la survie des enfants. Le Mozambique a récemment reçu l’approbation de GAVI Alliance pour l’introduction du vaccin anti-Hib dans le programme national élargi de vaccination, ainsi que pour la diphtérie et la diphtérie. les anatoxines tétaniques et les vaccins contre la coqueluche et l’hépatite B Les vaccins conjugués contre le pneumocoque et la prochaine génération de vaccins antiméningococciques, qui devraient inclure le sérotype W, devraient être envisagés à l’avenir

Remerciements

Nous remercions Mariano Sitaúbe du laboratoire de bactériologie du Centro de Investigaçao de Saúde da Manhiça CISM pour la culture et l’identification des isolats bactériens et Madalena Ripinga pour la collecte des échantillons et la complétion des questionnaires. Nous remercions également d’autres collègues de l’Hôpital du District de Manhiça et du CISM Le financement de base du CISM est assuré par l’Agence Espagnole de Coopération Internationale AECI-Ministère des Affaires Etrangères, Espagne Le projet de méningite a été sponsorisé par le PneumoADIP de l’Université Johns Hopkins Le PneumoADIP est entièrement financé par l’Alliance GAVI Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Surveillance et détection coordonnées des pneumococcies et des infections à Hib dans les pays en développement», parrainé par le PneumoADIP de l’Alliance GAVI de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland. f intérêt Tous les auteurs: pas de conflits