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Résultats cliniques de la réactivation de l’herpèsvirus humain après transplantation de cellules souches hématopoïétiques

Contexte Bien que l’herpèsvirus humain HHV- soit connu pour se réactiver au cours de la greffe de cellules souches hématopoïétiques, la signification clinique de cette découverte est controversée. Méthodes Nous avons utilisé un test PCR quantitatif pour HHV- pour analyser des échantillons de plasma collectés prospectivement à partir d’une cohorte allogénique. Effets cliniques de l’infection à HHV Une revue rétrospective des dossiers médicaux a été réalisée pour déterminer les points finaux cliniques. Réactivation de l’HHV en% des sujets Les facteurs qui augmentaient le risque de réactivation ultérieure de l’HHV étaient une malignité hématologique survenue à un autre moment que le premier. P =, une inadéquation entre les sexes du donneur et du receveur ajusté P =, ajusté à l’âge plus jeune P =, et la réception de glucocorticoïdes ajustée P = HHV- réactivation a été associée à une ration subséquente ajustée pour la mortalité toutes causes confondues [HR], ; % intervalle de confiance [IC], – grade – maladie du greffon contre l’hôte GVHD ajusté HR,; % CI, -, une probabilité plus faible de HR ajusté de la greffe de monocytes,; % CI; -, une plus faible probabilité de greffe plaquettaire ajusté HR,; % CI, -; P = et un besoin plus élevé de transfusion plaquettaire ajusté P = Un niveau plus élevé d’ADN HHV- a été associé à un dysfonctionnement ultérieur du SNC du système nerveux central HR; % IC, -Conclusions HHV- réactivation est commun après allogénique HSCT et est associée à la prise de monocytes et la plaquettose plaquettaire tardive, l’augmentation des exigences de transfusion plaquettaire, mortalité toutes causes, grade – GVHD, et le dysfonctionnement du SNC

Environ% des adultes ont des anticorps anti-HHV- anti-virus herpès humain ou ADN-HHV détectable dans les échantillons de salive ou de PBMC L’infection primaire survient durant la petite enfance Après infection primaire, HHV- reste latent sauf pendant les périodes de suppression immunitaire HHV- réactive chez% -% des patients qui subissent une greffe de cellules souches hématopoïétiques. La réactivation HSCT HHV- a été associée à hépatite , pneumonite , réactivation du cytomégalovirus CMV , fièvre et éruption cutanée , myélosuppression Cependant, des résultats constants d’associations entre ces conditions et la réactivation du HHV font défaut, en partie à cause de la petite taille des échantillons, ainsi que des variations de méthodologie pour la détection du HHV et dans les définitions des critères cliniques. échantillons de plasma séquentiels provenant d’une grande cohorte de patients subissant HSCT allogénique et réalisé une revue rétrospective des données sur les points finaux cliniques qui pourraient être objectivement obtenus à partir des dossiers médicaux, pour quantifier et déterminer le moment de la réactivation du HHV et les effets de la réactivation du HHV sur l’évolution clinique des patients ayant subi une CSH

Méthodes

avant le jour ont été inclus dans l’étude s’ils avaient ⩾ spécimen obtenu avant le jour et si le dernier spécimen a été obtenu ⩽ jours avant leur mort Une médiane de la gamme des échantillons, – ont été obtenus de chaque sujet Les premiers et derniers spécimens ont été obtenus Selon le protocole institutionnel, les patients ayant des anticorps contre le virus de l’herpès simplex ont été détectés avant que la TCSH ne reçoive un traitement prophylactique de l’acyclovir à faible dose et les patients ayant développé une antigénémie du CMV après la Les investigateurs qui ont été aveuglés par le HHV- ont obtenu les données sur les symptômes et les signes de la maladie en examinant les résumés cliniques mensuels. Informations sur l’imagerie radiologique, les résultats de laboratoire et les transfusions obtenues à partir des bases de données automatisées du FHCRC sur la présence du syndrome de pneumonie idiopathique a été obtenue à partir d’une analyse antérieure Cl points finaux et définitions Les définitions des points finaux de la prise de greffe étaient les suivantes: prise de plaquettes, & gt ;, plaquettes / μL sans transfusion pendant une semaine; greffe de neutrophiles, & gt; cellules / μL pendant plusieurs jours; prise de greffe de lymphocytes, & gt; cellules / μL pendant plusieurs jours; et la prise de greffe de monocytes, & gt; Le dysfonctionnement du SNC a été considéré comme ayant eu lieu si l’IRM cérébrale ou la tomodensitométrie et la ponction lombaire étaient réalisées en l’espace d’une semaine, des convulsions ou un état délirant, une confusion, une désorientation, une perte de mémoire, une agitation ou des hallucinations. La présence de syndrome de pneumonie idiopathique a été définie comme la détection d’infiltrats pulmonaires sur l’imagerie radiologique chez un sujet souffrant de toux, d’essoufflement ou de besoin en oxygène, sans étiologie identifiée après évaluation des agents pathogènes infectieux [ L’antigénémie du CMV se réfère aux cellules polynucléaires qui se colorent positivement pour l’antigène précoce du CMV La mortalité toutes causes confondues était définie comme la mort pour une raison quelconque Pour la GVHD aiguë du greffon contre l’hôte, l’intensité de l’infection était classée et classée ou de haut grade -, comme décrit ailleurs PCR Individus aveugles à l’état clinique du sujet de l’étude Les échantillons de plasma testés pour les échantillons d’ADN HHV, HHV et CMV ont été lysés et l’ADN a été extrait à l’aide du système d’extraction d’ADN Qiagen à haut débit de la colonne Qiagen, comme décrit ailleurs Pour chaque échantillon, L’ADN d’extraction d’ADN de chaque échantillon a été élue en μl de Tris mM, dont μl a été utilisé pour la PCR Des tests PCR en temps réel ont été utilisés pour détecter l’ADN viral et le type HHV-, comme décrit ailleurs [,,] Primer sets La réactivation virale a été définie comme la détection de la copie de l’ADN viral à partir d’un plasma spécimens copies / mL plasmaAnalysis Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide des logiciels SAS SAS Institute et RR Foundation Aucun ajustement n’a été effectué pour les comparaisons multiples La régression à risque proportionnel de Cox a été utilisée pour évaluer les facteurs de risque de la réactivation ultérieure du HHV. Les variables pré-HSCT comprenaient l’âge, le sexe, la race / l’origine ethnique, la maladie sous-jacente, les cellules souches. ource, appariement HLA du donneur, appariement sexuel du donneur, statut CMV du patient, statut CMV du patient ou du donneur, réception de l’irradiation corporelle totale TBI dans le cadre du régime de traitement, réception d’un régime de conditionnement et réception d’acyclovir. La régression proportionnelle aux hasards a également été utilisée pour évaluer l’association entre la réactivation de l’HHV et les paramètres cliniques ultérieurs, tels que définis ci-dessus. Les résultats ont été classés comme étant précoce le jour après la greffe ou tard le jour. Le syndrome de pneumonie idiopathique n’a été évalué que le jour en raison du petit nombre de cas. Engraftment a été analysé en jours et, puisque la majorité des patients avaient expérimenté la prise de greffe à ce moment-là, la réactivation HHV était incorporée comme une variable dépendante du temps. L’ADN a également été examiné en tant que prédicteurs des paramètres cliniques dans toutes les analyses de régression et dans l’estimation des effets cumulatifs. ce, le décès a été traité comme un facteur de risque concurrent Les covariables pré- et post-HSCT, telles que décrites ci-dessus, ont été évaluées en plus de la réactivation HHV dans les analyses multivariées Variables avec une valeur P de & lt; ont été introduits dans le modèle multivariable et ont été séquentiellement éliminés de manière séquentielle. Toutes les valeurs de P rapportées sont inclinées, et celles associées aux modèles de régression ont été dérivées du test de vraisemblance. Analyse de variance multivariée ANOVA a été utilisée pour comparer la quantité de transfusions plaquettaires. Chez les patients atteints d’une infection à HHV par rapport à ceux sans infection à HHV Pour cette analyse, la racine carrée de la valeur de la transfusion de plaquettes a été utilisée pour répondre aux hypothèses de l’ANOVA.

Résultats

Fréquence et motif de la réactivation HHV- Les sujets de l’étude étaient représentatifs de la table de population allogénique HSCT FHCRC HHV- L’ADN a été détecté en% de patients et en% de spécimens plasmatiques Le niveau maximum médian de charge virale HHV chez les patients HHV – réactivation était copies / ml intervalle interquartile [IQR], – copies / mL Le jour médian de la collecte du premier échantillon positif HHV était jour IQR, – Parmi les patients présentant une réactivation HHV, avait & gt; spécimen qui a été testé positif pour HHV-figure de ces patients, a eu des résultats positifs consécutifs, tandis que l’autre a eu des résultats positifs intermittents HHV-sous-typage a été effectué sur les isolats HHV-spécifiques du patient qui ont été trouvés en quantité suffisante; % des isolats étaient de type B, et% était de type A Tous les échantillons de plasma testés étaient négatifs pour l’ADN HHV

Tableau View largeDownload slideDémographes et caractéristiques cliniques au départ et l’association de ces variables avec l’herpèsvirus humain HHV- acquisition chez les patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCTTable View largeTélécharger slideDémographes et caractéristiques cliniques au départ et l’association de ces variables avec l’herpèsvirus humain acquisition HHV- chez les patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveA, Incidence cumulative globale de l’herpèsvirus humain HHV- réactivation, par le nombre de copies de HHV-ADN par ml de plasma dans les jours suivant la greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCT B et C, Incidence cumulée de la réactivation HHV, par âge & gt ; années ou & lt; ans et par maladie sous-jacente leucémie myéloïde chronique en phase chronique [CML-CP] ou malignité hématologique en première rémission [Malm rem] vs malignité hématologique pendant un temps autre que la première rémission [Mal & gt; rem] ou d’autres diagnostics oncologiques [ autre] Figure Vue largeDownload slideA, Incidence cumulative globale de la réactivation HHV-herpèsvirus humain, par le nombre de copies de HHV-ADN par ml de plasma dans les jours suivant la greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCT B et C, Incidence cumulée de la réactivation HHV, par âge & gt; années ou & lt; ans et par maladie sous-jacente leucémie myéloïde chronique en phase chronique [CML-CP] ou malignité hématologique en première rémission [Malm rem] vs malignité hématologique pendant un temps autre que la première rémission [Mal & gt; rem] ou d’autres diagnostics oncologiques [ autre]

Figure Vue largeTéléchargement de diapositives Proportion d’échantillons plasmatiques positifs pour l’herpèsvirus HHV humain parmi les échantillons disponibles Axe des Y par semaine Axe des X, à partir de la première semaine de réactivation du HHV N, pas d’échantillons testés chaque semaineFigure View largeDownload slideLa proportion de l’herpèsvirus humain Échantillons de plasma positifs pour le HHV parmi les échantillons disponibles Axe des ordonnées par semaine Axe des abscisses, à partir de la première semaine où la réactivation du HHV a été détectée N, pas d’échantillons testés chaque semaine Facteurs de réactivation du HHV P = ajusté, malignité hématologique autre que la première rémission ajustée P = et âge rajusté P = associée au tableau de réactivation HHV L’apport stéroïdien était positivement associé à la réactivation ultérieure du HHV, mais l’association avait un ratio de risque ajusté de signification statistique limite [ HR],; % CI, -; P = Les autres covariables ne sont pas associées à la réactivation HHV. La globuline antithymocytaire ATG n’a été reçue que par les patients, et seul le patient l’avait reçue avant la réactivation HHV. Seuls les patients recevaient un traitement par ganciclovir ou foscarnet dans les premiers jours après la HSCT. , a reçu l’antiviral pour & gt; La thérapie antivirale a été initiée après l’antigénémie du CMV chez les patients recevant un traitement par ganciclovir ou foscarnet, une réactivation HHV expérimentée, survenant avant la réactivation antivirale de l’HHV et les paramètres cliniques. La réactivation de HHV, ceux avec la réactivation de HHV-ont eu une plus basse probabilité de la prise de greffe plaquettaire subséquente le jour après HRC ajusté par HSCT; % CI -; P = table La source de cellules souches n’a pas affecté la relation entre la réactivation de HHV et la prise de plaquettes. cependant, il a été associé à la prise de plaquettes pour la source de sang périphérique par rapport à la source de moelle osseuse, ajusté HR,; % CI, – Les autres covariables n’ont pas contribué de manière significative à un modèle incluant la réactivation du HHV et la source de cellules souches

Table View largeTélécharger slideHuman herpesvirus HHV- réactivation comme facteur de risque dépendant du temps pour les événements post-transplantation chez les patients qui ont subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCTTable View largeTélécharger diapositiveHuman herpesvirus HHV- réactivation comme un facteur de risque dépendant du temps pour les événements post-transplantation chez les patients qui ont subi une tige hématopoïétique transplantation de cellules HSCTPar jour, les patients avec réactivation de HHV avaient reçu une médiane cumulative d’unités de plaquettes par jours de suivi, alors que les patients sans réactivation de HHV avaient reçu une médiane d’unités par jour de suivi P = Les différences entre patients et les patients sans réactivation du HHV ont persisté même après stratification par tableau des covariables, et la relation entre la réactivation du HHV et le nombre cumulé d’unités plaquettaires transfusées est restée statistiquement significative après ajustement pour ces facteurs ajustés P =

Tableau View largeTélécharger slidePlaque transfusionnelle requise par les patients et les patients sans herpèsvirus humain HHV- réactivation, stratifiée par covariableTable View largeDownload transfusion plaquettaire requise par les patients et les patients sans herpèsvirus humain réactivation HHV, stratifiée par covariateHHV- réactivation a été inversement associée à la prise de monocytes subséquente HR ajusté,; % CI, – la correspondance HLA du tableau avec le donneur n’a pas affecté la relation entre HHV et la prise de greffe de monocytes; cependant, la discordance avec le donneur était associée de façon indépendante à une plus faible probabilité de prise de greffe ajustée aux monocytes; % CI – Les autres covariables n’ont pas significativement contribué au modèle qui comprenait la réactivation HHV- La réactivation HHV n’était pas statistiquement associée à la greffe de neutrophiles et de lymphocytes Les patients ayant eu une réactivation HHV avaient une probabilité plus élevée de mortalité subséquente toutes causes confondues quelques jours après la greffe HR,; % CI, – tableau Les autres covariables n’ont pas significativement contribué au modèle avec HHV-réactivation. Un dysfonctionnement du SNC s’est produit en% des patients par jour, et chez les patients, la réactivation HHV précédait le dysfonctionnement du SNC. Une relation positive mais statistiquement non significative était trouvé entre la réactivation de HHV à n’importe quel niveau et le tableau de dysfonctionnement ultérieur du SNC. Des seuils plus élevés d’ADN HHV un seuil supérieur à la valeur médiane ou & gt; copies / ml, et un seuil supérieur à la valeur du centile ou & gt; copies / mL étaient, cependant, des prédicteurs statistiquement significatifs de dysfonctionnement ultérieur du SNC & gt; la médiane: HR,% CI,, P = et% du percentile: HR,% CI,, P = En cas de dysfonctionnement du SNC associé au HHV, la réactivation du HHV a eu lieu le lendemain de la GCSH et le dysfonctionnement du SNC s’est produit plusieurs jours Dans les autres cas, la réactivation du HHV précédait le dysfonctionnement du SNC par jours et jours. Aucun patient ne présentait de signes évidents de détérioration mentale au moment de la réactivation du HHV. Cependant, un patient souffrait d’insomnie au moment de la réactivation du HHV, suivi par mauvaise coordination et, éventuellement, confusion intermittente entre les jours et après la GCSH, qui a provoqué l’imagerie cérébrale et la ponction lombaire. L’autre patient avait de l’anxiété et de l’insomnie tôt après la GCSH et a ensuite eu un affect plat et une somnolence. Aucun jour, aucun des patients n’avait reçu de ganciclovir ou de foscarnet. Aucun test d’échantillons de liquide céphalo-rachidien (CSF) n’a été réalisé chez ces patients pour l’analyse de l’HHV-ADN dans le cadre clinique et aucun échantillon de LCR n’était disponible. Pour le test rétrospectif, la réactivation du VH-V était un facteur de risque significatif pour les HR ajustées par rapport au grade GVHD; % CI, – la correspondance HLA du tableau avec le donneur n’a pas affecté la relation entre la réactivation du HHV et la GVHD, mais était un prédicteur indépendant du grade – GVHD pour les donneurs apparentés et non apparentés non appariés vs donneurs appariés, HR ajustés; % CI -; P = Une association positive a également été notée entre la réactivation du HHV et l’antigénémie subséquente du CMV, bien que cette association n’atteigne pas le seuil de signification statistique Un niveau plus élevé d’antigénémie du CMV ⩾ des cellules positives pour l’antigène CMV ont également été examinées. produit des résultats similaires données non montrées Détection dans le plasma de l’ADN du CMV à divers niveaux tout niveau d’ADN du CMV détecté, & gt; copies / mL, et & gt ;, copies / mL ont également été réalisées mais n’ont pas révélé d’association avec des données de réactivation HHV non montrées. Syndrome de pneumonie idiopathique survenant chez des patients par jour et non associé à une réactivation HHV. Les analyses ci-dessus examinant la réactivation HHV et les analyses cliniques utilisant ces valeurs seuils plus élevées n’ont pas donné de résultats significativement différents de l’analyse initiale en utilisant un niveau d’ADN quelconque, sauf dans les cas où le taux d’ADN était supérieur à la valeur médiane. le cas du dysfonctionnement du SNC, comme mentionné ci-dessus

Discussion

L ‘impact clinique de la suppression de la moelle osseuse associée au HHV, mesurée par transfusions plaquettaires seules, semble être significatif. Des niveaux plus élevés d’ ADN HHV ont été associés au dysfonctionnement du SNC, ajoutant ainsi aux preuves existantes que la réactivation du HHV peut causer Les premières associations trouvées entre la réactivation du HHV et le dysfonctionnement du SNC chez les receveurs de HSCT étaient des descriptions de cas d’encéphalite Plus récemment, plusieurs études contrôlées reliant la réactivation du HHV et le dysfonctionnement du SNC chez les patients atteints de HSCT ont été publiées. , cependant, ont démontré des résultats cohérents Interprétation de ces études est rendue difficile par des définitions variables et peu claires de ce qui constitue le dysfonctionnement du SNC. Dans la présente étude, nous avons utilisé des marqueurs relativement objectifs comme indicateurs du dysfonctionnement du SNC. Le point a été relativement objectivement dérivé. Pourtant, il est difficile de comprendre nd pourquoi il y avait un long délai entre la réactivation HHV et le dysfonctionnement du SNC chez les patients de la présente étude. Les deux patients présentaient des résultats neuropsychiatriques subtils au moment de la réactivation HHV. Il est possible qu’ils soient des signes d’infection du SNC associée au HHV. La haute fréquence des découvertes neuropsychiatriques précocement après HSCT et ses nombreuses causes potentielles concurrentes peuvent expliquer pourquoi des évaluations médicales plus agressives avec imagerie cérébrale et ponction lombaire n’ont pas été immédiatement poursuivies. Études de la réactivation HHV et du dysfonctionnement du SNC avec des évaluations standardisées prospectives de La fonction du SNC, ainsi que des tests réguliers et fréquents de réactivation du HHV, sont nécessaires pour clarifier cette association et le développement de la maladie. L’association entre la réactivation du HHV et la mortalité est une nouvelle découverte de la présente étude. HHV-réactivation est simplement un marqueur pour d’autres étiologies non mesurées de la mortalité ne peut pas être dissuader extraits de cette étude Des études in vitro ont montré que la réplication de l’ADN HHV est inhibée par le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir, alors qu’elle est moins sensible à l’acyclovir Le ganciclovir et le foscarnet ont été utilisés cliniquement pour le traitement du HHV associé. disease [, -] Une étude d’intervention d’un antiviral efficace aiderait à établir un lien de causalité entre la réactivation du HHV et la morbidité et la mortalité associées à la HSCT; Cependant, les avantages potentiels doivent être soigneusement évalués par rapport à la toxicité de ces agents chez les patients ayant subi une HSCT. La conception rétrospective de cette étude présente des limites inhérentes. Une quantité suffisante de plasma n’était pas toujours disponible pour chaque semaine, ce qui augmente la sous-estimation En outre, les échantillons de liquide céphalorachidien et d’autres échantillons de liquide et de tissu n’étaient pas disponibles pour l’analyse, ce qui limite notre capacité à lier la réactivation de HHV à des maladies spécifiques. Bien que la conception rétrospective n’ait pas eu d’impact important sur notre Comme nous l’avons vu plus haut, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer la fonction du SNC de manière standardisée, et nous avons peut-être manqué des manifestations attribuées par erreur à d’autres causes, ainsi que des manifestations plus douces qui n’ont pas incité la performance D’autre part, cette étude a des forces C’est l’une des plus grandes cohortes de receveurs allogéniques de HSCT étudiés pour la présence de HHV- et HHV- Deuxièmement, la réactivation du HHV a été définie comme la détection de l’ADN HHV- plasmatique par PCR quantitative La présence d’ADN-HHV dans le sérum ou le plasma est fortement corrélée avec l’infection primaire et la réplication virale active, elle est rare chez les individus immunocompétents et ne repose pas sur la reconstitution de sous-populations lymphocytaires. L’ADN HHV- est fréquemment trouvé dans les échantillons de PBMC provenant d’adultes sains lorsqu’un test PCR sensible est utilisé , et, donc, chaque fois que l’ADN HHV est détecté dans des fractions PBMC, il y a toujours le souci qu’il s’agit de DNARsultats viraux intégrés ou latents. la présente étude démontre que la réactivation du HHV est fréquente et associée à la maladie chez les patients ayant subi une HSCT. Une compréhension plus complète de la relation entre la réactivation du HHV et ces les points finaux – et, idéalement, la pathogenèse connexe – sont nécessaires avant que des protocoles d’intervention puissent être entrepris en raison de la toxicité des agents antiviraux disponibles Une vaste étude observationnelle utilisant un échantillonnage régulier et fréquent pour les HHV- et des mesures objectives standardisées des paramètres cliniques, En particulier, un dysfonctionnement du SNC pourrait permettre de déterminer de façon plus précise les associations entre la réactivation du HHV et la maladie et quels patients sont les plus à risque. Ces données pourraient alors informer les protocoles d’intervention visant à prévenir de tels effets.

Remerciements

Nous remercions Chris Davis, pour ses services de gestion de données; Rachel Carter, pour son travail initial sur l’analyse statistique; Joachim Deeg, pour sa discussion utile concernant le manuscrit; et Taka Fukuda, David Madtes et Robert Hackman, pour leur travail dans la classification des patients atteints de syndrome de pneumonie idiopathique. Financement national Instituts nationaux de la santé accordent AI à DMZ et accorde CA et CA à MBPotential conflits d’intérêts LC est un consultant pour Antigenics Corporation et GenPhar pour le développement du vaccin contre le virus de l’herpès simplex, MB a reçu un soutien à la recherche et des honoraires pour des conférences et des consultations de Roche Laboratories Tous les autres auteurs: no conflicts