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Gestion des cas d’utilisateurs de drogues injectables infectées par le virus de l’immunodéficience humaine: étude de cas à Rio de Janeiro, au Brésil

L’offre de soins et de soutien aux personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine VIH au Brésil qui consomment aussi de la drogue et / ou de l’alcool représente des défis particuliers en raison des effets combinés de la dépendance, pauvreté, stigmatisation et discrimination. l’utilisation d’une approche de gestion de cas spécialisée pour répondre aux besoins cliniques et psychosociaux de cette population. Ce programme comprend à la fois une équipe de gestion de cas mobile qui favorise les discussions de groupe et fournit des services individuels aux patients. L’article décrit également l’expérience de travail avec les utilisateurs de drogues injectables qui fréquentent régulièrement une clinique externe desservant des communautés marginalisées grâce à l’utilisation de groupes d’entraide mutuelle et de groupes de soutien spécialisés. aborder la question de l’adhésion aux traitements antirétroviraux pour le traitement du VIH / syndrome d’immunodéficience acquise

Les avancées dans le traitement du VIH ont entraîné une augmentation substantielle de la longévité et de la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH / SIDA dans les pays développés À cet égard, le Brésil est le premier pays en développement à offrir un accès antirétroviral thérapies et suivi thérapeutique sans frais pour les personnes qui ont des indications cliniques pour leur utilisation L’accès universel à la thérapie antirétrovirale a été établi par la loi fédérale brésilienne no Novembre Cette loi stipule: “Les personnes infectées par le VIH et / ou vivant avec le SIDA pour recevoir, sans frais, tous les médicaments nécessaires pour leur traitement, du Système national de santé “Depuis le début de l’épidémie de VIH / SIDA au Brésil, une proportion croissante de cas de VIH / SIDA a été attribuée à l’injection de drogues. et les régions métropolitaines du sud-est en particulier, les utilisateurs de drogues injectables et leurs partenaires sexuels ont joué un rôle central dans la dynamique locale du VIH / sida Au-delà de la dépendance aux opiacés, aux stimulants, à l’alcool ou à d’autres drogues, cette population a souvent d’autres problèmes psychiatriques comme la dépression, l’anxiété et les troubles de la personnalité antisociale Les toxicomanes sont généralement mobiles, sans emploi et sans domicile et ont des antécédents criminels et des relations familiales difficiles, ce qui les rend particulièrement vulnérables au risque de non-observance du traitement antirétroviral et au manque d’accès de base aux soins de santé généraux dont ils ont souvent besoin. Étant donné que les UDI infectés par le VIH sont fréquemment impliqués dans les réseaux sociaux à haut risque, il est possible de réduire les risques de transmission sexuelle et parentérale à d’autres membres de la communauté en réduisant leur charge de VIH grâce à un traitement antirétroviral efficace. Certaines études ont abordé la difficulté s expérimentés par les UDI infectés par le VIH pour accéder à la thérapie antirétrovirale à long terme et développer de nouvelles approches pour adapter les initiatives à leurs besoins spécifiques [, -] Par exemple, les UDI infectés par le VIH recevant un traitement d’entretien à la méthadone De même, Moatti et al ont trouvé que les consommateurs de VIH sous buprénorphine ont une observance légèrement plus élevée des traitements antirétroviraux. Malheureusement, dans la pratique, les thérapies par agonistes opiacés ne sont pas disponibles au Brésil et peuvent avoir une valeur limitée. La cocaïne est la principale drogue consommée. D’autres études ont évalué les attitudes et les difficultés des professionnels de la santé à soigner et à aider les UDI infectés par le VIH , ainsi que les obstacles autodéclarés par les UDI infectés par le VIH pour accéder au traitement antirétroviral [ ,] La stigmatisation et la discrimination par les fournisseurs de soins et les systèmes de soins de santé jouent un rôle clé dans la réduction de l’accès à la c À ce jour, les données qui pourraient aider à orienter les interventions visant à améliorer l’observance des antirétroviraux parmi les UDI au Brésil font défaut. Pour tenter de combler cette lacune, il existe des lacunes dans les connaissances et les interventions ciblant les UDI infectés par le VIH. , nous présentons notre expérience avec la prise en charge des cas d’UDI infectés par le VIH à Rio de Janeiro Nous présentons une étude de cas sur une initiative en cours à Ambulatório da Providência, une unité ambulatoire située au centre-ville de Rio de Janeiro. La qualité de vie des CDI infectés par le VIH en offrant un soutien médical et psychosocial complet dans le contexte de l’accès universel à la thérapie antirétrovirale

Le rôle de la gestion de cas dans la prise en charge des populations marginalisées et privées de leurs droits

La prise en charge des cas est une approche intégrée pour améliorer l’accès aux soins cliniques et aux services psychosociaux. Elle a été utilisée avec succès par les consommateurs de drogues et d’autres populations mal desservies aux États-Unis et contribue également à améliorer l’accès aux services médicaux parmi les séropositifs. La prise en charge des cas est un service auxiliaire important pour permettre l’accès aux soins et l’utilisation optimale des services de santé, l’adhésion au traitement de la toxicomanie et l’observance de la thérapie antirétrovirale chez les UDI et les anciens UDI séropositifs [ La gestion des cas, spécifiquement axée sur la toxicomanie, a traditionnellement été utilisée pour améliorer l’accès et l’adhésion aux services de traitement de la toxicomanie [,,] et pour répondre aux besoins spécifiques des consommateurs séropositifs pour le VIH. Sida, la gestion de cas est un outil pour aider les patients à manœuvrer dans le système de soins de santé en les aidant à améliorer l’observance du traitement antirétroviral, à gérer l’abus de drogues et Dans le programme que nous décrivons ici, nous avons appliqué la gestion de cas pour améliorer l’observance du traitement de la toxicomanie fourni sur place ou par aiguillage et à la thérapie antirétrovirale sur place, et favoriser la participation à la prise en charge des toxicomanes. Comme le décrit Siegal dans un aperçu de la gestion de cas pour le traitement de la toxicomanie, «la gestion de cas peut généralement être décrite comme une approche coordonnée de la prestation de services de santé, de toxicomanie, de santé mentale et de services sociaux. »Bien que différents modèles de gestion de cas existent, notre programme peut être considéré comme un« modèle de partenariat informel », selon lequel les membres du personnel de différents organismes travaillent en collaboration, mais de façon informelle, à titre temporaire. équipe constituée pour fournir des services multiples aux clients nécessiteux au cas par cas, partageant la responsabilité Bien que le rôle de la gestion de cas dans la prévention de la transmission du VIH n’ait pas été démontré de manière convaincante chez les toxicomanes, de telles stratégies peuvent aider les patients à suivre les schémas thérapeutiques antirétroviraux, ce qui peut indirectement réduire leur infectiosité. et en même temps aider à la récupération des comportements chaotiques et autodestructeurs

L’expérience Rio De Janeiro

Dans le contexte brésilien, la prise en charge des personnes vivant avec le VIH / SIDA qui sont des UDI a rarement été tentée. Des programmes réussis, comme celui décrit ci-dessous pour Rio de Janeiro, ainsi que des initiatives visant à intégrer les unités de soins primaires et les programmes d’échange de seringues, À notre connaissance, la première tentative d’utilisation de la gestion de cas ciblant les UDI au Brésil a été réalisée par l’équipe de recherche de l’étude de phase II de l’Organisation mondiale de la santé, coordonnée au Brésil. par l’un des auteurs actuels FIB, à travers un consortium d’institutions: la Fondation Oswaldo Cruz, Núcleo de Estudos e Pesquisas em Atenção ao Uso de Drogas NEPAD-UERJ, et un établissement parrainé par l’Église catholique, Ambulatório da Providência. décrit comme un véritable protocole de recherche, mais plutôt comme une initiative concertée pour fournir aux UDI les meilleures pratiques disponibles en matière médicale et psychologique. tous les soins et le soutien

La première stratégie innovante: utilisation d’une unité mobile

En réalisant l’étude multicentrique brésilienne – , un ancien membre de notre équipe WS Bastos, Jr a remarqué que les patients recrutés dans les centres de traitement de la toxicomanie n’avaient pas bénéficié d’initiatives visant à prévenir le VIH / SIDA ou d’autres infections sexuellement transmissibles. les longues périodes où ils sont restés dans les établissements pour patients hospitalisés Comme beaucoup de ces toxicomanes n’ont pas terminé leurs programmes de traitement et sont fréquemment retombés dans la consommation de drogues, ils recommencent habituellement à adopter des comportements d’injection risqués et / ou non protégés. En ce sens, notre stratégie initiale de référer les patients infectés par le VIH à des soins de santé appropriés après avoir terminé leur traitement de toxicomanie avait manqué ceux qui en avaient le plus besoin. Ces personnes n’étaient exposées à aucune initiative de prévention autre que l’abstinence. Pour répondre à ces besoins, nous avons réuni une équipe de médecins de l’Ambulatório da Providência, Ces visites aux cliniques par le groupe de travail mobile ont été très bien acceptées et ont stimulé des séances individuelles de conseil, des discussions de groupe et des consultations cliniques sur place . Ces activités représentaient le première tentative d’intégrer pleinement les activités de sensibilisation, les services d’aiguillage, la prévention et le traitement et de favoriser les contacts entre professionnels de la santé de milieux très différents

Essayer d’intégrer les soins pour les UDI

L’Ambulatório da Providência s’occupe principalement des personnes vivant avec le VIH / SIDA et / ou avec d’autres infections sexuellement transmissibles La grande majorité de sa clientèle appartient à des couches sociales très pauvres, et de nombreux patients sont sans abri et se livrent à des activités marginales et / ou illicites. ex.: prostituées, mendiants, enfants des rues, jeunes fugueurs, trafic de petites quantités de drogues illicites Le personnel est composé de médecins ayant des antécédents en médecine interne, en infectiologie, en pédiatrie et en obstétrique-gynécologie; infirmières; un psychologue; et un dentiste L’unité ambulatoire est intégrée à un hospice où les adultes et les enfants gravement malades infectés par le VIH qui vivent dans des conditions sociales défavorables peuvent être hébergés avant et après l’hospitalisation.Le personnel de l’Ambulatório da Providência dispense des soins individualisés aux personnes vivant avec le VIH / SIDA. et crée également des initiatives qui ciblent des groupes plus larges de patients Les cas exigeant une gestion et un soutien spéciaux sont personnellement supervisés par l’un d’entre nous FIB, un psychiatre de formation et un chercheur principal dans le domaine de la toxicomanie et discuté régulièrement avec les autres employés. Le patient est évalué, au minimum, par un médecin, un psychologue et un travailleur social oculaire. L’établissement dispose d’une unité de soins de jour, où les patients ayant des problèmes cliniques, psychologiques ou sociaux peuvent rester toute la journée, tout en prenant leurs médicaments. en cours d’examens Les installations de Ambulatório da Providência comprennent également des douches et un service de restauration informel pour tous les patients Nous mentionnons brièvement ci-dessous les initiatives qui ont ciblé divers groupes de patients et qui ont été créées dans le but d’intégrer la prévention et les soins dans l’Ambulatório da Providência Débats en salle d’attente Débats sur différents sujets, coordonnés par la santé les professionnels de l’Ambulatório da Providência couvrent un large éventail de questions, y compris les aspects liés à l’abus d’alcool et de substances et à leurs méfaits et comment les prévenir et les gérer Les débats se déroulent régulièrement dans les salles d’attente de l’Ambulatório da Providência Groupes AA Trois fois par semaine, un groupe AA se réunit dans une salle fournie par l’Ambulatório da Providência Bien que cette activité soit indépendante, comme le requièrent les normes AA, le groupe bénéficie du soutien des travailleurs sociaux de l’Ambulatório da Providência, qui essaie d’aider les membres du groupe à répondre à leurs différents besoinsAntire Groupe d’observance de la thérapie trovirale Il y a quelques années, l’Ambulatório da Providência a mis sur pied un groupe de discussion hebdomadaire pour promouvoir le traitement antirétroviral, un effort particulièrement difficile dans une telle population de personnes dépossédées, dont un grand nombre sont sans abri. Alcoolémie et / ou drogues illicites Un grand nombre de patients sous antirétroviraux ont des antécédents d’abus d’alcool ou de drogue et continuent ou initient des habitudes de dépendance lorsqu’ils prennent un traitement antirétroviral. Ce groupe d’adhérence est donc une initiative importante ciblant les besoins de cette population spécifique. Afin d’améliorer l’observance, des activités de jeu de rôles impliquant la prise en charge de chacun des médicaments ont été incluses dans les activités du groupe d’adhérence. Les participants du groupe de discussion prenaient tous des traitements HAART entre et des années. les relations avec les partenaires, les amis et la famille; Les connaissances, les attitudes et les expériences liées à la multithérapie; les relations avec les fournisseurs de soins de santé; Comportements clés antérieurs et actuels Les principaux facilitateurs de l’adhésion au HAART identifiés par les participants comprennent la communication et les relations avec les prestataires de santé, ainsi que le soutien émotionnel et l’assistance pratique du groupe de soutien lui-même. de divulguer le statut sérologique aux partenaires, parents et amis; faible estime de soi associée au statut VIH et aux symptômes; la complexité des régimes thérapeutiques et leurs effets secondaires; Selon les participants, les groupes de soutien par les pairs fonctionnent comme un «intermédiaire» entre prestataires et patients, «traduisant» le langage technique en informations pratiques et aidant à surmonter les déséquilibres de pouvoir potentiels entre les médecins et les personnes vivant avec le VIH. VIH / SIDA Ce groupe particulier de soutien par les pairs a augmenté l’adhésion des participants au traitement HAART, améliorant ainsi leur qualité de vie Entre et, approximativement, les patients ont été enregistrés à l’Ambulatório da Providência À la fin de, un total de patients vu à l’Ambulatório da Providência, pour un total de, consultations chaque patient a eu de nombreuses consultations La grande majorité de ces patients avaient une infection sexuellement transmissible l’objet du service, bien que les portes sont ouvertes pour d’autres pathologies

Leçons apprises

Le Brésil se trouve dans une position unique parmi les pays les moins développés en tant que seul pays ayant une épidémie de sida importante offrant un accès complet à la thérapie antirétrovirale, y compris les examens et le suivi clinique connexes, sans frais . programmes ciblant les utilisateurs de drogues injectables, y compris & gt; L’expérience brésilienne offre de nombreuses leçons précieuses pour d’autres pays, même ceux qui sont plus riches et disposent de meilleurs programmes de soins de santé dotés de personnel. Dans certains pays, une forte résistance persiste contre une dépense suffisante. fonds et engager un nombre suffisant de professionnels de la santé dans un ensemble d’initiatives visant à endiguer l’épidémie de VIH chez les UDI, leurs partenaires sexuels et leurs enfants. Le travail coopératif des professionnels, des militants, de la société et des réseaux d’agences et d’experts internationaux a été Cependant, il reste beaucoup à faire dans un immense pays où les inégalités sociales et économiques et la stigmatisation et les préjugés contre les communautés et les minorités socialement dépossédées atteindre des niveaux inacceptablesPour fournir des antirétroviraux, cela signifie beaucoup plus que simplement en particulier pour les toxicomanes, et beaucoup a été acquis au Brésil en termes de suivi des facteurs clés tels que l’observance du traitement, le développement de virus pharmacorésistants et les principaux effets secondaires de ces traitements antirétroviraux. évalués pour identifier leurs principales lacunes et pour tenter d’améliorer les directives et le fonctionnement actuel de chaque établissement et du système dans son ensemble. Une difficulté spécifique encore rencontrée par les UDI brésiliens vivant avec le VIH / SIDA est la pauvreté voire l’absence dans certaines localités de services avec un personnel suffisamment formé pour répondre à leurs besoins spécifiques L’intégration actuelle entre les services de prise en charge des personnes vivant avec le VIH / SIDA et les services spécialisés dans la prise en charge de la toxicomanie et des méfaits est faible et devrait être renforcée entre les organes de coordination. niveau national, étatique et municipal, mais surtout au niveau de chaque établissement et de chaque programme communautaire avec de telles populations, le Brésil manque toujours d’expérience dans des domaines clés tels que l’offre intégrée de services adaptés aux besoins des IDU séropositifs, malgré les efforts très récents des institutions de São Paulo et de Rio de Janeiro pour améliorer les pratiques actuelles. de Janeiro, d’abord avec le travail intégré d’une équipe mobile dans les domaines de la prévention et des soins et, en particulier, avec l’expérience continue de la prise en charge des cas d’UDI infectés par le VIH, devraient être explorés et évalués de manière approfondie. Les programmes appliqués à Rio de Janeiro pourraient être tentés ou adaptés dans d’autres contextes, avec différentes caractéristiques de la scène de la drogue et moins de ressources en termes de fonds et de personnel formé. l’expertise dans le pays en matière de thérapies de substitution, car, dans la plupart des contextes, la cocaïne Étant donné la dynamique des marchés des drogues et des scènes de la drogue, les professionnels de la santé brésiliens doivent être conscients que l’utilisation d’opioïdes pourrait augmenter dans un avenir proche, faisant des thérapies de substitution une ressource utile pour le traitement. Comme le montrent les rapports internationaux, les programmes d’échange de seringues déjà mis en œuvre au Brésil peuvent servir de sites de prise en charge pour les personnes toxicomanes vivant avec le VIH / SIDA. Les pays européens, comme l’Espagne, ont signalé une augmentation du nombre de personnes s’injectant des opiacés et de la cocaïne, en association ou séquentiellement, dont beaucoup sont déjà infectés par le VIH ou d’autres infections transmissibles sexuellement ou par le sang Pour cette raison, le Brésil et les pays développés des UDI infectés par le VIH et le développement de projets de recherche coopérative et thera protocoles thérapeutiques et préventifs une initiative clé pour les deux parties

Remerciements

Nous remercions le personnel du NEPAD-UERJ et Ambulatório da Providência pour leur aide inestimable dans l’effort commun de fournir aux utilisateurs de drogues les meilleures alternatives en termes de prévention, de plaidoyer et de soins Maria Inez Linhares-de-Cavalho, chef de Ambulatório da Providência , a été particulièrement favorable