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Insuffisance rénale aiguë du milieu de contraste

Rédacteur — Mathew et al décrivent certains des facteurs de risque et des conséquences de la néphropathie induite par le contraste De plus en plus souvent après l’angiographie cardiaque et l’angioplastie d’urgence et électives1. Le rôle de la N-acétylcystéine dans la prévention de cette affection commune est souvent sous-estimé. De nombreux essais prospectifs randomisés prospectifs soutiennent son utilisation, comme la plupart des méta-analyses, mais la force des conclusions générales est souvent entravée par l’hétérogénéité des protocoles d’étude des essais inclus. Une relation dose-dépendante avec l’administration orale et intraveineuse a clairement montré une réduction de la néphropathie induite par le contraste chez les patients subissant une angiographie cardiaque2,3. La pré-hydratation est simple, bon marché, comporte un risque minime et devrait être utilisée régulièrement malgré l’absence de essai prospectif randomisé contrôlé d’hydratation contre aucune hydratation. La correction de la déshydratation subclinique peut être le principal bénéfice. Cependant, la voie et le type de liquide prescrit semblent être importants dans la prévention de la néphropathie induite par le contraste. Le liquide isotonique intraveineux (solution saline à 0,9%) est plus efficace que le demi-liquide isotonique (solution saline à 0,45%) 4 et l’administration intraveineuse est plus efficace que la voie orale.5 La plupart des bienfaits sont observés dans les groupes à risque élevé. En dépit de nombreuses discussions sur l’augmentation des taux de césariennes programmées au cours des 20 dernières années, on s’est peu préoccupé de l’augmentation des taux de césarienne au deuxième stade. Les risques maternels des césariennes de deuxième stade comprennent une hémorragie majeure, un séjour prolongé à l’hôpital, un risque accru de traumatisme vésical et des déchirures de l’angle utérin conduisant à un hématome large ligamentaire.2 Bien que la césarienne de deuxième stade soit parfois appropriée, Actuellement, les stagiaires en obstétrique effectuent la plupart des essais de deuxième stade de l’accouchement instrumental. Une récente étude britannique a montré que les décisions prises par le personnel obstétricien consultant sont importantes pour déterminer si une césarienne au deuxième stade est la méthode d’accouchement optimale pour les femmes ayant un retard de travail avancé.3 Les chercheurs ont constaté des différences notables entre les opinions des consultants et des sur les facteurs affectant l’accouchement vaginal sans danger, tels que la position de la tête du fœtus dans le bassin maternel et sa proximité de la sortie pelvienne. Par conséquent, un obstétricien-conseil qui a effectué une évaluation vaginale était plus susceptible de renverser une décision prise par un obstétricien stagiaire pour une césarienne et procéder à une livraison instrumentale menée de façon sécuritaire. Du point de vue des femmes, recevoir une opinion senior pourrait rendre leur travail utile, en ce sens qu’ils ont une naissance vaginale réussie, et leur livraison et l’avenir reproducteur plus sûr. Sans l’augmentation de l’expérience des jeunes médecins et le recrutement dans la spécialité, les problèmes avec les césariennes de second stade vont augmenter. En outre, les femmes qui ont subi une césarienne sont moins susceptibles d’avoir un accouchement vaginal lors de grossesses ultérieures parce qu’elles ont tendance à demander une césarienne à répétition.4 Les césariennes récidivantes et récidivantes sont associées à des taux plus élevés de placenta praevia et d’accreta.5 w2 Selon les chiffres de l’audit du Royal College of Obstetrics and Gynécologues, environ 35% des césariennes pour grossesses uniques sont pratiquées en raison d’un manque de travail, dont un quart se produit à la dilatation complète du col utérin6. Dans 55% de ces cas, aucune tentative d’accouchement vaginal n’a été faite avec une pince ou une ventouse. Dans les naissances où la distribution instrumentale a été tentée, l’audit a noté un “ échec ” Ces chiffres sont en accord avec le risque connu d’échec plus élevé associé à ventouse et une diminution progressive de l’utilisation de forceps. Il existe une réticence compréhensible à utiliser deux types d’instruments d’accouchement en cas d’échec, ce qui complique la césarienne consécutive à l’impaction de la tête fœtale dans le bassin.7 w4Les accouchements bélier et jumeaux peuvent également conduire à des césariennes de second stade. La césarienne planifiée est plus sûre que l’accouchement vaginal pour un fœtus du siège par rapport aux issues néonatales immédiates.8 Le lieu de la césarienne d’urgence est moins clair lorsqu’une mère se présente au travail et atteint la dilatation cervicale complète avec une présentation inattendue du siège. En l’absence d’un obstétricien expérimenté et habile pour effectuer l’accouchement assisté par voie basse, les femmes sont conseillées de subir une césarienne d’urgence en deuxième étape. Bien que les naissances uniques soient beaucoup plus fréquentes que les accouchements jumeaux, on dispose de plus de données sur les taux d’accouchement. risques pour le deuxième jumeau que pour les singletons. Plusieurs auteurs ont rapporté des taux croissants d’accouchement par césarienne chez le deuxième jumeau après l’accouchement vaginal du premier jumeau.9 w5 Les raisons les plus fréquentes sont la présentation non-sommet du deuxième jumeau, la détresse fœtale, le prolapsus du cordon et le décollement placentaire. Si le deuxième jumeau est 25% plus grand que le premier, le risque d’accouchement par césarienne est significativement augmenté10. Des données récentes suggèrent que le risque d’hypoxie du deuxième jumeau est cinq fois plus élevé que celui du premier accouchement par voie vaginale. En ce moment, environ 10% des seconds jumeaux sont accouchés par césarienne après la première accouchement par voie vaginale: il y a 10 ans, le taux était de 5% .12 Jusqu’à deux tiers de ces césariennes sont évitables et sont dues à l’opérateur inexpérience, comme l’incapacité d’effectuer la version interne et l’extraction du siège d’une deuxième rupture jumelle ou mal synchronisée des membranes menant à une contraction cervicale prématurée.w5 L’étude multicentrique canadienne continue du mode de livraison des jumeaux (le jumeau “ l’étude de naissance ”) peut encore augmenter le taux de césarienne si les résultats suggèrent une livraison plus sûre des jumeaux par césarienne élective. Cependant, de nombreuses femmes enceintes attendent des jumeaux avant leur césarienne prévue de 38 à 39 semaines. Malgré les problèmes liés à l’inexpérience des stagiaires en obstétrique, le Royaume-Uni fait de grands progrès en termes de formation structurée, d’évaluation des compétences et consultant a fourni des soins intrapartum. Néanmoins, il est essentiel de reconnaître la nécessité pour les obstétriciens de maintenir et de développer leurs compétences si l’on veut offrir aux femmes des alternatives sûres à la césarienne lorsque des complications surviennent pendant le travail. | Irina Victorovna Gannushkina Irina Victorovna Gannushkina s’est toujours intéressée neurologie expérimentale. Ses études fondamentales sur la circulation sanguine collatérale dans le cerveau, la susceptibilité individuelle à l’ischémie cérébrale et la biomécanique cérébrovasculaire ont ouvert de nouvelles perspectives pour les cliniques de neurologie et de neurochirurgie. Elle a également étudié la neuroimmunologie et a démontré le rôle du facteur auto-immun dans la pathogenèse des accidents vasculaires cérébraux, des traumatismes cérébraux et d’autres maladies nerveuses. Elle a écrit Collateral Cerebral Blood Circulation (1973) et Aspects immunologiques des lésions cérébrales traumatiques et vasculaires (1974) et co-écrit l’encéphalopathie hypertonique (1987) et Immunopathology of Traumatic Brain Injury (1996) .Irina Gannouchkina est née à Moscou en 1929 dans une famille médicale (son père était un neurologue et sa mère une infirmière). En tant qu’étudiante à la faculté de pédiatrie de l’Institut médical d’État Staline de Moscou N2, elle s’est intéressée à la pathologie et a passé quatre ans à la chaire de pathologie (dans de nombreux départements des facultés de médecine, il existe des cercles ou des sociétés bénévoles). les étudiants qui sont intéressés par le sujet, ils se réunissent normalement une fois par mois pendant le trimestre, lors de ces réunions, guidés par un chef de chaire (professeur) ou par un assistant ou professeur agrégé, les étudiants présentent le résultat de leur travail de recherche et documents sur le sujet de leur intérêt). Ici Gannouchkina a effectué sa première recherche expérimentale sur les changements dans la perméabilité des capillaires après la narcose au chloroforme.Elle a épousé son collègue étudiant Leonard Kapuller, qui devint plus tard un pathologiste. De 1954 jusqu’à sa mort, Gannushkina a travaillé à l’Institut de neurologie de Moscou. En 1955, elle entra aspirantura &#x02014, un programme de recherche de troisième cycle de trois ans pour la rédaction d’une dissertation kandidatskaya (l’équivalent russe d’une thèse de doctorat). Initialement, son superviseur était le professeur Leonid Smirnov, un neuropathologiste soviétique éminent, mais en raison de sa mort soudaine, Gannushkina a dû terminer son travail sous la direction du professeur Boris Klosovsky. Sa thèse, défendue en 1960, portait sur les séquelles de l’occlusion des vaisseaux corticaux. En 1962, Gannushkina devint chef du laboratoire de pathologie expérimentale à l’Institut de neurologie et occupa ce poste jusqu’à sa mort. En 1969, elle défend sa thèse de doctorat (équivalent à une thèse d’habilitation dans les pays germanophones) sur les changements dans les vaisseaux cérébraux après une altération du débit sanguin cérébral et devient professeur de physiopathologie en 1972.Gannushkina était déjà surnommée “ x0201d; en tant qu’étudiant en médecine de première année. En 1991, elle est devenue membre correspondante de l’Académie soviétique (maintenant russe) des sciences médicales et membre à part entière en 2004. Dans ses recherches, Gannushkina a décrit les caractéristiques des changements vasculaires et des dommages neuraux dans différents types de circulation sanguine collatérale. Elle a découvert les principes de la réorganisation structurale des vaisseaux sanguins cérébraux en réponse à la charge hémodynamique et aux changements rhéologiques. Ces modifications vasculaires pourraient être inversées, ce qui justifie des interventions neurochirurgicales reconstructives telles que des anastomoses extra-intracrâniennes des artères cérébrales moyennes. Gannushkina et ses collègues ont étudié les mécanismes des lésions cérébrales ischémiques et la différence entre les lésions artérielles et veineuses ischémiques. Elle a prouvé la possibilité de l’effet indésirable de la recirculation soudaine dans le tissu cérébral précédemment ischémique, qui se manifeste cliniquement comme le syndrome de vol. Il peut être inversé par différents types de protection métabolique. Depuis 1972, le laboratoire de Gannushkina s’est concentré sur la pathogenèse des lésions des vaisseaux sanguins cérébraux et du tissu cérébral dans l’hypertension artérielle. Cette recherche a révélé des parties vulnérables des vaisseaux sanguins cérébraux, en particulier dans les lobes occipitaux, expliquant les symptômes cliniques d’une crise d’hypertension comme les maux de tête occipitaux et les déficiences visuelles. Ce nouveau concept d’altération de l’autorégulation à la limite supérieure du flux sanguin cérébral justifiait de nouveaux principes de traitement des crises d’hypertension visant à diminuer l’œdème cérébral. Différences dans le métabolisme cérébral pourraient prédire la gravité de l’ischémie cérébrale ultérieure. Les études de Gannushkina utilisant l’imagerie par résonance magnétique et la spectroscopie ont montré la relation entre la susceptibilité à l’ischémie et la résistance émotionnelle chez les animaux de laboratoire. Le stress émotionnel a eu un impact négatif sur le développement de l’ischémie cérébrale. En 1949, un chimiste anglais, BA Toms, a découvert que la dissolution de petites quantités de molécules lourdes à longue chaîne (polymères) réduisait jusqu’à 70% la traînée pendant un écoulement turbulent dans un tube. . L’effet Toms a été appliqué avec succès dans l’industrie pétrolière. Gannushkina et ses collègues ont injecté de petites doses de polymères dans des vaisseaux athérosclérotiques chez des animaux de laboratoire et observé une augmentation du diamètre des vaisseaux cérébraux et une normalisation du flux sanguin cérébral qui a duré une semaine. De longues chaînes d’ADN de poids moléculaire comparable aux polymères de Toms ont été découvertes dans le plasma de volontaires sains. Cependant, chez les patients ayant un AVC ischémique, la concentration d’ADN était beaucoup plus élevée et l’ADN lui-même était représenté principalement par de courts fragments (y compris des oligonucléosomes). Tels ADN “ stumps ” augmentation de la viscosité sanguine et contribué à la thrombose. On ne sait pas encore comment l’ADN pénètre dans le flux sanguin, mais il semble être un facteur important dans la pathogenèse de l’ischémie cérébrale. Gannushkina était mieux connue à l’étranger que dans son pays d’origine. Elle a participé à des projets de recherche conjoints et donné des conférences en Pologne, en Allemagne et en Suède. Elle était membre du comité national soviétique de l’IBRO (International Brain Research Organisation) et avait été vice-présidente de la section sur la pathologie cérébrale à l’IBRO depuis 1979. En 1991, elle a été élue membre de la Royal Society of Medicine.Irina Gannushkina avait une personnalité ouverte et aimable. Mais en tant que chef du laboratoire, elle était dure et exigeante. Gannushkina a préféré enseigner aux autres par son propre exemple. Elle était une opératrice habile et pendant de nombreuses décennies elle a fait des expériences sur les animaux elle-même. Elle était une combattante de caractère. Elle s’est battue pour ses idées et s’est battue pour sa vie jusqu’à sa mort subite de l’embolie artérielle. Elle laisse son mari, Leonard Leonidovich Kapuller, et une fille.Irina Victorovna Gannushkina, professeur de pathophysiologie à Moscou, et directrice du laboratoire de neurologie expérimentale de l’Institut de neurologie (b 1929, Moscou 1953, MD), décédée d’une embolie artérielle le 5 février 2007.