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Effets indésirables de la grossesse dans une région où les infections à Plasmodium vivax et à Plasmodium falciparum multirésistantes sont endémiques

Contexte L’infection à Plasmodium falciparum exerce un fardeau considérable sur les femmes enceintes, mais on en sait moins sur les conséquences néfastes des méthodes d’infection à Plasmodium vivax En Papouasie, en Indonésie, où une multirésistance aux deux espèces a émergé, nous avons mené une étude transversale en milieu hospitalier. quantifier les risques et les conséquences du paludisme maternelRésultats D’avril à décembre, les femmes enceintes ont été incluses dans l’étude. La prévalence de la parasitémie à l’accouchement était de% des femmes infectées, dont% étaient associées à la fièvre. falciparum [%]; % des infections étaient attribuables à P vivax, et% étaient des co-infections avec les deux espèces A l’accouchement, l’infection à P. falciparum était associée à une forte concentration d’hémoglobine dans l’anémie, & lt; g / dL; odds ratio [OR],; % intervalle de confiance [% IC], – et a g% CI, – réduction du poids de naissance moyen P & lt; L’infection à P. vivax était associée à un risque accru d’anémie modérée: concentration d’hémoglobine, – g / dL; OU, ; % CI, -; P = et a g% CI, – réduction du poids moyen à la naissance P & lt; La parasitémie était associée à l’accouchement prématuré OU; % CI, -; P = et mortinaissance OU,; % CI, -; P = mais n’était pas associé à ces résultats après avoir contrôlé la présence de fièvre et d’anémie sévère, suggérant que le paludisme augmente le risque d’accouchement prématuré et de mortinatalité par la fièvre et la contribution à l’anémie sévère plutôt que par la parasitémie en soi. Stratégies de traitement et de prévention novatrices, sûres et efficaces contre les infections à P. falciparum multirésistantes au P falciparum et à P. vivax multirésistant chez les femmes enceintes dans les zones d’endémicité mixte

Les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables au paludisme; ils ont un risque accru d’infection et un risque accru de maladie grave, comparés à leurs homologues non enceintes En Afrique sub-saharienne, même les infections asymptomatiques augmentent le risque d’insuffisance pondérale à la naissance, d’accouchement prématuré et de décès périnatal En Asie et en Amérique du Sud, où le taux de transmission de Plasmodium falciparum est inférieur à celui de l’Afrique, les femmes ont peu d’immunité acquise et les infections paludiques sont plus fréquemment symptomatiques, avec un risque accru de décès maternel et / ou fœtal Plasmodium vivax coexiste fréquemment avec P. falciparum, ce qui représente souvent plus de la moitié des infections paludéennes Bien que l’infection à P. vivax ait moins retenu l’attention que l’infection à P. falciparum, elle contribue clairement à l’anémie maternelle et à l’insuffisance pondérale à la naissance. Le fardeau du paludisme pendant la grossesse a été compliqué par l’émergence de la résistance aux médicaments antipaludiques Attendu que la résistance à la chloroquine chez P. falcipa – Le rhum a émergé en Asie du Sud-Est & gt; Il y a quelques années, la pharmacorésistance de P vivax a évolué lentement Les premiers isolats de P vivax résistants à la chloroquine ont été signalés en Papouasie, en Indonésie et en Papouasie-Nouvelle-Guinée et se sont répandus dans tout l’archipel indonésien. Les souches résistantes à la fois de P falciparum et P vivax sont maintenant très prévalentes, avec% de patients ayant connu un échec du traitement dans les jours suivant PIVAX et monothérapie avec un traitement par chloroquine plus sulfadoxine-pyriméthamine pour une infection à P. falciparum. En dépit de ces limites, la chloroquine et la quinine sont restées les traitements standard pour le paludisme à P. vivax et P. falciparum chez les femmes enceintes jusqu’à ce que le but de la présente étude soit de quantifier prévalence des infections à P. vivax et P. falciparum chez les femmes enceintes dans une zone à ls de résistance aux deux parasites et pour décrire les conséquences sanitaires associées

Méthodes

avec des taux élevés de résistance à la chloroquine chez les deux espèces Population étudiée Dans cette région, le taux de mortalité maternelle est le nombre de décès par naissances vivantes, la mortalité infantile atteignant des décès par naissance vivante Chaque année, & gt; Moins de% des femmes enceintes se rendent aux consultations prénatales pendant leur grossesse Aucun traitement présomptif intermittent ni programme de moustiquaires imprégnées d’insecticide ne vise spécifiquement les femmes enceintes dans cette région, et En raison de la migration économique, l’origine ethnique de la population locale est diversifiée, les Papous des hautes terres, les Papous des basses terres et les non Papous résidant tous dans la région. Compte tenu du nombre élevé d’infections chez les patients non immunisés, les protocoles locaux Recommandations: Toutes les femmes enceintes admises à l’hôpital RSMM d’avril à décembre pouvaient être incluses dans cette étude observationnelle, à condition qu’elles aient donné leur consentement éclairé. Toutes les femmes ont reçu des soins standard selon les protocoles hospitaliers. ont été interviewés par une infirmière de recherche en utilisant un ques L’évaluation de l’âge gestationnel en utilisant le score de New Ballard a été réalisée par l’infirmière de recherche. Informations sur les antécédents de maladie fébrile et le traitement reçu pendant la grossesse actuelle a été recueilli par interview Les frottis de paludisme ont été vérifiés quotidiennement jusqu’à la sortie de l’hôpital. Les patients qui ont été trouvés positifs pour le paludisme ont été traités selon le protocole de l’hôpital RSMM avant mars, L’infection à P. falciparum a été traitée par la sulfadoxine-pyriméthamine et la chloroquine ou par l’administration d’une quinine plus la clindamycine et l’infection à P. vivax par la chloroquine. Depuis mars, l’infection à P. falciparum et l’infection à P. vivax ont été traitées par quinine plus clindamycine au cours du premier trimestre et dihydroartémisinine-pipéraquine pendant les deuxième et troisième trimestres D’avril à mai, les femmes atteintes de paludisme grave ont été randomisées pour recevoir de la quinine ou de l’artésunate dans le cadre d’un essai multicentrique ; Par la suite, l’artésunate intraveineux a été recommandé pour tous les cas de paludisme grave. Les numérations parasitiques ont été déterminées à partir du nombre de parasites par WBC sur les couches épaisses colorées au Giemsa et la charge parasitaire périphérique a été calculée en utilisant le nombre de WBC enregistré. de champs de forte puissance Un frottis mince a également été examiné pour confirmer les espèces de parasites et a été utilisé pour la quantification si la charge de parasite était & gt; La concentration d’hémoglobine Hb a été déterminée par le compteur électronique Coulter JTMalaria a été définie comme la présence de parasitémie asexuée périphérique, indépendamment des signes cliniques ou des espèces. L’anémie maternelle a été classée comme hémoglobinémie modérée, – g / dL ou & lt; g / dL , et les résultats indésirables néonatals ont été classés selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé À l’admission à l’hôpital, les femmes étaient définies comme ayant de la fièvre si elles avaient de la fièvre avant l’hospitalisation ou une température axillaire. ° C à l’admission à l’hôpital Bien que la surveillance prénatale de routine ne soit pas disponible, les femmes ayant des antécédents de maladie fébrile pendant leur grossesse actuelle étaient considérées comme ayant des antécédents de paludisme possible. Analyse statistique Les données du questionnaire et les résultats de laboratoire ont été saisis dans le logiciel EpiData, version EpiData, et analysé en utilisant SPSS, version SPSS Les données normalement distribuées ont été comparées à l’aide du test t de Student Les données non conformes à une distribution normale ont été comparées par le test U de Mann-Whitney Les données catégoriques ont été comparées par le test Y Test exact de Fisher avec les OR et les IC% La parasitémie et la fièvre ont été évaluées à l’aide d’une courbe du récepteur, et le pyroge Un seuil de nic a été défini à partir de la valeur maximale de la sensibilité de l’indice de Youden plus la spécificité moins Un modèle de régression logistique multiple a été utilisé pour déterminer les OR ajustés pour les facteurs de risque pour les résultats négatifs. dans l’équation, et le modèle a été construit en utilisant une analyse progressive par étapes de la statistique de Wald, avec P & lt; L’approbation éthique pour cette étude a été obtenue auprès des comités d’éthique de l’Institut national de recherche et de développement en santé, ministère de la Santé, Indonésie, et Menzies School of Health Research, Darwin, Australie

Résultats

D’avril à décembre, les femmes enceintes ont été admises à la maternité de l’hôpital RSMM; % de ces femmes étaient inscrites à l’étude De ces femmes,% ont été admises à l’hôpital pour l’accouchement,% ont été admises à l’hôpital pour le traitement du paludisme et% ont été admises à l’hôpital pour d’autres raisons médicales Soixante-quinze femmes enceintes % ont été admis à l’hôpital plus d’une fois pendant la période d’observation, dont la majorité [%] des femmes ont été admises deux fois à l’hôpital. Parmi les femmes,% ont quitté l’hôpital avec une grossesse en cours, les femmes ont accouché et la grossesse avorté chez les femmes% chiffre Le reste de l’analyse a été limitée aux femmes au moment de l’accouchement, avec les caractéristiques de base et les résultats indiqués dans le tableau

Figure Vue largeDisque de téléchargementFond des femmes enceintes avec ou sans parasitémie Plasmodium due à Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et / ou Plasmodium malariae tout au long de l’étudeFigure Vue grandDownload slideFlow des femmes enceintes avec ou sans parasitémie Plasmodium due à Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et / ou Plasmodium malariae tout au long de l’étude

Vue de la table grandTélécharger la diapositive Caractéristiques maternelles lors de l’accouchement et de l’issue de la grossesseTable View largeTélécharger la diapositive Caractéristiques maternelles au moment de l’accouchement et de la grossesse

Malaria maternel

Les résultats du frottis de paludisme ont été enregistrés pour% des femmes enceintes à l’accouchement La prévalence globale de la parasitémie était de% des femmes ayant des parasites trouvés, P falciparum représentant les infections% et P vivax représentant les infections%; infections% étaient des infections mixtes P falciparum et P vivax,% ont été causées par Plasmodium malariae, et% ont été causées par Plasmodium ovale Des antécédents d’infection palustre possible ont été rapportés par% de femmes, dont% expérimenté & gt; Épisode fébrile et% d’entre eux ont reçu un traitement antipaludéen empiriqueSur les femmes avec parasitémie périphérique qui ont accouché d’un nouveau-né,% étaient fébriles ou avaient de la fièvre au cours de la période précédente h Cette proportion était significativement plus élevée chez les femmes infectées par P. falciparum. avec infection à P. vivax [%] de; OU, ; % CI, -; P & lt; Les femmes présentant une infection à P. falciparum présentaient également des charges parasitaires plus élevées charge parasitaire moyenne géométrique, parasites / μL; % IC, – parasites / μL que ceux infectés par la charge parasitaire moyenne P vivax, parasites / μL; % CI, – parasites / μL; P & lt; En utilisant l’indice de Youden, la densité pyrogénique de P falciparum était de parasites / μL et celle de P vivax était de parasites / μL A l’accouchement,% des femmes présentaient ⩾ les critères modifiés de l’OMS pour le paludisme grave et% de ces femmes avaient des anémie

Tableau View largeTélécharger DiapositiveGeométrique moyenne charge parasitaire chez les mères atteintes d’infection à Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivaxTable View largeTélécharger diapositiveGeométrique moyenne charge parasitaire chez les mères infectées par Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivaxTrois femmes enceintes décédées Une femme multigravide à des semaines de gestation avec mort fœtale in utero et les caractéristiques cliniques de la septicémie bactérienne sévère Deux femmes dont primigestes et de qui était multigravide, à la fois dans leur premier trimestre, ont été infectées par P falciparum avec l’insuffisance multiorgane Un total de femmes ont reçu un traitement documenté pour le paludisme au moment de l’accouchement; % de ces femmes ont reçu de la quinine avec ou sans clindamycine,% ont reçu de la dihydroartémisinine-pipéraquine,% ont reçu de l’artésunate par voie intraveineuse plus dihydroartémisinine-pipéraquine,% ont reçu de la chloroquine plus sulfadoxine-pyriméthamine et% ont reçu uniquement de l’artésunate par voie orale. eux-mêmes de l’hôpital avant l’administration de médicaments antipaludiques

Facteurs de risque pour le paludisme maternel

Parasitémie à l’admission à l’hôpital était présente chez% des primigestes, comparé à% des femmes multigravides P = L’ampleur du risque de paludisme associé aux femmes primigestes était similaire pour les infections à P. falciparum et à P. vivax Autres facteurs de risque univariés sont présentés dans le tableau Dans un modèle multivarié, les facteurs suivants ont été associés indépendamment à la parasitémie: primigravidité OR; % CI, -, Papouasie ethnicité OU,; % CI, -, de la fièvre ou des antécédents de fièvre au cours de la h avant l’hospitalisation OU; % IC, -, et antécédents d’infection palustre possible pendant la grossesse actuelle; % CI, –

Tableau View largeDownload slideFacteurs de risque univariés pour la parasitémie à l’admission à l’hôpitalTable View largeTableau de visualisationFacteurs de risque univariés pour la parasitémie à l’admission à l’hôpital

Anémie maternelle

La concentration moyenne d’hémoglobine à l’accouchement était de g / dL% IC, – g / dL, avec anémie modérée notée chez% des femmes et anémie sévère notée chez% des femmes. Les mères infectées par P falciparum avaient une concentration moyenne d’Hb g / dL% IC, – g / dL inférieur à la concentration moyenne d’hémoglobine chez les mères qui n’ont pas eu de parasitémie et qui présentent un risque accru d’anémie sévère, comparativement aux femmes qui n’ont pas eu de parasitémie OU; % CI, -; P & lt; La différence de concentration d’Hb entre les femmes qui ont eu et qui n’ont pas eu d’infection à P. vivax était plus modeste g / dL; % CI, – g / dL, et il y avait un risque accru d’anémie modérée mais pas d’anémie sévère chez les femmes avec une parasitémie à P. vivax, par rapport aux femmes qui n’avaient pas de parasitémie à P. vivax; % CI, -; P = Anémie sévère Hb concentration,

Tableau View largeTélécharger la diapositiveFacteurs de risque d’anémie maternelle grave et de faible poids à la naissanceTable View largeTélécharger la diapositiveFacteurs de risque d’anémie maternelle grave et de faible poids à la naissance

Résultats de la grossesse

Parmi les femmes qui ont atteint la fin de la grossesse pendant leur admission à l’hôpital,% ont eu des naissances vivantes dont des jumeaux,% des mort-nés et% des nouveau-nés qui sont décédés.L’âge gestationnel a été évalué pour% des femmes qui ont accouché. % femmes Le risque d’accouchement prématuré & lt; semaines de gestation était% de femmes parmi les femmes avec le paludisme maternel, comparé au% de parmi les femmes qui n’ont pas eu le paludisme OU; % CI, -; P = Cependant, le risque d’accouchement prématuré en cas d’infection par le paludisme n’était pas apparent après contrôle pour la fièvre rhumatismale ajustée; % CI, -; P =, anémie sévère ajustée OU,; % CI, -; P & lt; et primigravidité ajustée OU; % CI, -; P = Faible poids à la naissance Le poids moyen à la naissance ± SD des nouveau-nés vivants singleton dans cette étude était de ± g, comparé à ± g pour les nouveau-nés jumeaux P & lt; L’analyse subséquente est limitée aux naissances vivantes uniques. Un faible poids à la naissance a été observé chez les nouveau-nés de mères qui n’ont pas eu le paludisme, comparativement au pourcentage de nouveau-nés de mères atteintes de paludisme. % CI, -; P & lt;, résultant en un risque attribuable à la population de% Paludisme maternel était un facteur de risque indépendant significatif pour faible OU à la baisse ajusté,; % CI, -; P = dans le tableau d’analyse multivariée Le risque d’insuffisance pondérale à la naissance était également apparent chez les femmes atteintes de paludisme asymptomatique. % CI, -; P = Le poids moyen à la naissance des nouveau-nés nés de mères avec une infection à P. falciparum à l’accouchement était inférieur de 100% à celui des nouveau-nés de mères qui n’avaient pas cette infection. g modeste; % CI, – g; P =, les infections à P. vivax et à P. falciparum étaient associées à un risque similaire de faible poids à la naissance% [des nouveau-nés] et% [des nouveau-nés], respectivement décès périnatals survenus en% des femmes et des décès néonatals précoces des femmes Les mères présentant une parasitémie à P. falciparum présentaient un risque accru de mortinatalité. % CI, -; P = décès précoce et néonatal, comparé aux femmes qui étaient aparasitemiques OU; % CI, -; P = Après contrôle de la fièvre ajustée OU,; % CI, -; P & lt; et une anémie sévère ajustée OU; % CI, -; P & l ;, la différence d’un tel risque n’était plus statistiquement significative

Discussion

réinfections étaient faibles – piqûres infectieuses par an, beaucoup de ces infections reflètent la recrudescence du paludisme pharmacorésistant et les rechutes de l’infection à P. vivax Nous étions incapables d’observer les femmes tout au long de leur grossesse; Ainsi, notre analyse a porté sur les effets indésirables associés à la parasitémie périphérique à l’accouchement. À l’accouchement,% des femmes présentaient une parasitémie périphérique. L’infection à P. vivax représentait% des infections dans notre étude, comparé à% dans une étude en Thaïlande et% étude de la Papouasie-Nouvelle-Guinée dans le s – une conséquence probable de la forte prévalence des souches pharmacocliniques de P vivax et de la pénurie de soins prénataux en Papouasie. Le taux de transmission plus élevé de notre étude comparé à la transmission Le taux observé dans l’étude en Thaïlande peut fournir suffisamment d’immunité pour supprimer les symptômes et la parasitémie et entraîner des infections persistantes non détectées et non traitées Bien que P vivax ait une densité pyrogénique inférieure à celle des parasites P falciparum / μL, seul% des femmes infectées P vivax présentait des symptômes, comparativement à% des femmes présentant une infection à P. falciparum qui présentaient des symptômes, ce qui rendait les femmes infectées par P. vivax moins susceptibles de rechercher un traitement. Lorsque les deux espèces étaient associées à de la fièvre, le risque d’anémie et d’accouchement prématuré doublait presque. Les infections asymptomatiques étaient également associées à un mauvais pronostic, mais cela n’était apparent que pour un faible poids de naissance et une anémie maternelle grave. La différence modeste de susceptibilité contraste avec l’effet marqué de la parité dans les zones de transmission élevée de P. falciparum Similaire aux études en Thaïlande et en Inde mais pas en Afrique ou en Papouasie-Nouvelle-Guinée [ ,,], les femmes multigravides étaient plus anémiques que les femmes primigestes dans notre étude Moins d’exposition au paludisme et l’incapacité à développer une immunité protectrice pendant la première grossesse fournissent une explication plausible, avec une carence en fer, une carence en micronutriments et une infection par le VIH. cofacteurs significatifs [, -] Dans les zones de transmission élevée, l’effet de l’infection à P. falciparum sur le poids à la naissance est associée à une infection placentaire chronique et à une inflammation plutôt qu’à une parasitémie périphérique Cependant, dans les zones de faible transmission, les changements placentaires sont moins fréquents et une réduction du poids à la naissance peut survenir même avec un seul épisode palustre. Dans les accouchements à terme, la parasitémie à P. falciparum et à P. vivax était associée à un risque similaire d’insuffisance pondérale à la naissance. le nouveau-né après l’accouchement à terme était peu susceptible d’avoir été le résultat d’une infection au moment de l’accouchement, mais plutôt d’épisodes répétés ou de parasitémie persistante en fin de grossesse. Nous n’avons pas continué à observer les nouveau-nés après le congé. l’hôpital et, par conséquent, n’a pas pu quantifier le fardeau global du paludisme maternel sur la mortalité infantile Cependant, parce que le poids de naissance est inversement le risque de décès au cours de la première année de vie , l’insuffisance pondérale à la naissance observée chez les nouveau-nés de mères présentant des infections à P. falciparum et P. vivax en Papouasie contribuera probablement de manière significative à la mortalité infantile élevée dans la région. ont également démontré une association entre le paludisme maternel et la prématurité et la mortinatalité, dont les principaux déterminants étaient une fièvre concomitante et une anémie sévère. Après contrôle de ces facteurs, l’effet de la parasitémie n’était plus apparent. travail prématuré , suggérant que le paludisme exerce un effet négatif sur l’issue de la grossesse par une réponse inflammatoire et une exacerbation de l’anémie plutôt que par la parasitémie périphérique en soi. La frontière birmane est probablement due à la fois à une réduction absolue du nombre En conclusion, notre étude a démontré un fardeau significatif de paludisme maternel en Papouasie associé aux infections à P. vivax et à P. falciparum dans les zones où un dépistage anténatal intense ne peut être maintenu. , une stratégie de dépistage opportuniste et systématique des femmes enceintes se présentant aux cliniques, indépendamment de la présence de symptômes, et l’administration rapide d’un traitement antipaludique efficace seront un élément clé de toute intervention prénatale réussie. L’efficacité supplémentaire des moustiquaires imprégnées d’insecticide et la thérapie présomptive intermittente dans les régions d’endémicité mixte est largement inconnue, et l’étude de ces mesures de contrôle des infections mérite la priorité

Remerciements

Nous remercions Lembaga Pengembangan Masyarakat Amungme Kamoro, le personnel de l’unité de recherche Timika de l’Institut national de recherche et de développement en santé-Menzies, le Dr Maurits J Okoseray, chef du bureau de santé du district, et le docteur François Nosten pour leur soutien et leurs conseils. effectuer l’étude et l’analyse du soutien financier Wellcome Trust-National Health and Medical Research Council NHMRC; Bourse internationale de recherche en collaboration GRMA-NHMRC IDRG et NHMRC Practitioner Fellowship au NMA Wellcome Trust Career Development Award, affilié au Wellcome Trust-Université Mahidol-Oxford Programme de recherche en médecine tropicale à RNPPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: aucun conflit