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Outils contemporains pour le diagnostic et la prise en charge des mycoses invasives

Les infections fongiques invasives sont devenues une cause majeure de morbidité et de mortalité au cours des dernières décennies. La transplantation d’organes, l’utilisation de chimiothérapies agressives et la disponibilité et l’utilisation généralisée de traitements immunosuppresseurs pour de nombreuses affections médicales ont entraîné de grandes populations de patients à risque. maladie fongique Un diagnostic précoce et une thérapie rapide sont essentiels au succès du traitement de ces infections, mais les méthodes conventionnelles de diagnostic des maladies fongiques sont lentes et manquent de sensibilité. Des progrès importants dans le diagnostic des mycoses invasives ont été réalisés au cours des années. Des tests basés sur de nouvelles méthodes de laboratoire pour l’identification des champignons et des lignes directrices de référence pour les tests de sensibilité ont été développés et validés dans les laboratoires cliniques. Nous passons en revue ces progrès technologiques et notre compréhension de leur application clinique et de leur impact.

Historiquement, le diagnostic d’infection fongique invasive IFI a été limitée à la corrélation des signes cliniques et des symptômes de la maladie avec la récupération de l’organisme ou la détection histopathologique de l’organisme dans des échantillons cliniques Comme l’incidence des maladies fongiques a augmenté ces dernières années, l’accent a été mis sur la recherche de moyens de diagnostic plus rapides et moins invasifs, dans l’espoir d’améliorer le taux de mortalité associé à ces infections. De nombreux progrès ont été réalisés dans le diagnostic fongique. la culture, et les méthodes histopathologiques et les nouvelles méthodes non basées sur la culture, c’est-à-dire, les techniques sérologiques et la table de diagnostic moléculaire

Figure View largeTélécharger diapositiveSensititre YeastOne panel de tests Trek Diagnostic Systems pour la détermination des CMI des agents antifongiques contre les espèces Candida Un médicament différent est testé dans chaque rangée du panel Rouge indique la croissance, et le bleu indique l’inhibition de la croissance Le premier puits bleu dans chaque rangée indique dilution représentant le MIC pour le médicament testé dans cette rangée Réimprimé avec la permission de Trek Diagnostic SystemsFigure View largeTélécharger la lameSensititre YeastOne panel de tests Trek Diagnostic Systems pour la détermination des CMI des agents antifongiques contre les espèces Candida Un médicament différent est testé dans chaque rangée du panneau Rouge indique la croissance, et le bleu indique l’inhibition de la croissance Le premier puits bleu dans chaque rangée indique la dilution représentant la CMI pour le médicament testé dans cette rangée. Réimprimé avec la permission de Trek Diagnostic Systems

Spectre des pathogènes fongiques opportunistes

Le spectre des pathogènes fongiques opportunistes possibles s’est étendu au-delà des champignons bien connus tels que Candida albicans, Cryptococcus neoformans et Aspergillus fumigatus Les pathogènes nouveaux et émergents comprennent des espèces de Candida et Aspergillus autres que C albicans et A fumigatus; les levures, y compris les espèces Trichosporon, Rhodotorula et Blastoschizomyces; les zygomycètes; les hyphomycètes hyalins, y compris les espèces Fusarium, Scedosporium et Paecilomyces; Il est maintenant clair qu’il n’y a pas de champignons vraiment non pathogènes et que pratiquement n’importe quel champignon peut provoquer une mycose létale chez un hôte suffisamment immunodéprimé Bien que les espèces de Candida, les espèces d’Aspergillus, et les néoformans C représentent & gt % des infections fongiques chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques, receveurs de transplantation d’organes pleins et autres populations de patients immunodéprimés , les champignons opportunistes moins courants et émergents posent un défi diagnostique et thérapeutique important. Dans la plupart des cas, le seul les moyens disponibles pour diagnostiquer ces mycoses moins courantes mais importantes sont l’isolement dans la culture et l’identification ultérieure par un mycologue expérimenté

Figure View largeTélécharger slideEtest AB Biodisk pour la détermination des CMI de l’amphotéricine B à l’espèce Candida Le MIC est lu comme le point où l’ellipse de la zone de non-croissance intercepte la flèche de la bandelette d’essai Pour l’amphotéricine B,% d’inhibition de croissance dans la zone ; pour cet isolat, le MIC est μg / mL Reproduit avec la permission de AB BiodiskFigure View largeTélécharger slideEtest AB Biodisk pour la détermination des CMI de l’amphotéricine B aux espèces de Candida Le CIM est considéré comme le point où l’ellipse de la zone de non-croissance intercepte le test Pour l’amphotéricine B,% d’inhibition de la croissance dans la zone est nécessaire; pour cet isolat, le CMI est de μg / mL Reproduit avec la permission d’AB Biodisk

Méthodes conventionnelles pour le diagnostic en laboratoire des infections fongiques

Les patients qui présentent le risque le plus élevé de développer une maladie fongique opportuniste ont généralement une réponse inflammatoire réduite et l’infection est souvent à un stade avancé au moment où les signes et les symptômes se développent. Le défi du diagnostic de l’infection fongique a donc été: identifier les patients les plus à risque d’infection fongique afin qu’ils puissent être surveillés de plus près et, deuxièmement, mettre au point des méthodes de laboratoire qui fourniront des preuves d’infection plus tôt et plus sûrement que ce qui était possible historiquement Les nouveaux tests sérologiques et moléculaires promet d’améliorer l’approche diagnostique des infections fongiques; Actuellement, cependant, les méthodes microbiologiques et histologiques conventionnelles servent de pierre angulaire au diagnostic définitif des mycoses. Le diagnostic et le traitement réussis des infections mycotiques dépendent fortement d’une approche d’équipe comprenant des cliniciens, des mycologues médicaux et des pathologistes. Stratification prudente des patients selon leurs risques L’examen microscopique direct des échantillons cliniques est une procédure de première ligne cruciale pour la détection de la présence d’éléments fongiques et constitue peut-être le moyen le plus rapide, le plus utile et le plus rentable d’obtenir une infection fongique. de diagnostic des infections fongiques La détection des éléments fongiques au microscope peut fournir un diagnostic présomptif dans & lt; h et sert souvent à guider le laboratoire dans la sélection des moyens les plus appropriés pour cultiver le matériel clinique, ainsi que dans l’interprétation des résultats de culture. La microscopie directe peut souvent fournir un diagnostic étiologique d’infection causée par Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis posadasii, Pneumocystis jiroveci carinii, ou Penicillium marneffei Pour d’autres infections, la microscopie peut généralement fournir des informations préliminaires sur la présence de levure ou de moisissure et, dans certains cas, l’aspect morphologique peut fournir un diagnostic présomptif du type d’infection, par exemple zygomycose Les caractéristiques morphologiques des champignons observés à l’examen microscopique direct comprennent les levures en herbe, les hyphes et les pseudohyphae. La combinaison de cellules de levure en bourgeonnement et de pseudohyphae est caractéristique des espèces de Candida; cependant, ces structures peuvent également être vues avec la table d’espèces de Trichosporon et de Geotrichum

Vue microscopiqueDétails microscopiques caractéristiques de champignons opportunistes et pathogènes dans des échantillons cliniquesTable View largeDiscrétion Caractéristiques microscopiques caractéristiques des champignons opportunistes et pathogènes dans des échantillons cliniquesLa microscopie directe, telle qu’elle est réalisée dans le laboratoire de microbiologie, repose le plus souvent sur l’utilisation d’hydroxyde de potassium à Calcofluor blanc se lie à la chitine dans la paroi cellulaire fongique et fluorescent bleu-blanc ou vert, fournissant ainsi un moyen rapide et sensible de détection des champignons dans le matériel clinique [ ,] Cependant, toutes les méthodes d’examen direct sont moins sensibles que la culture, et les résultats négatifs de l’examen direct d’un échantillon clinique n’excluent jamais une infection fongique Méthodes histopathologiques Visualisation des éléments fongiques dans les tissus est la pierre angulaire du diagnostic des mycoses invasives ; Par exemple, l’apparence microscopique des hyphomycètes hyalines hyphomycètes, par exemple Aspergillus, Fusarium, Acremonium, Paecilomyces et Scedosporium dans les tissus, est très similaire, mais sachant que Il est important d’utiliser des agents pathogènes spécifiques car leurs profils de susceptibilité antifongique varient pour détecter un petit nombre d’organismes et pour définir clairement les caractéristiques morphologiques de l’organisme infectieux. Des colorants spéciaux, tels que Gomori methenamine silver stain et un colorant acide-Schiff périodique, doivent être utilisés. La coloration de Fontana-Masson est utilisée pour colorer la mélanine dans la paroi cellulaire et peut mettre en évidence des champignons dématiés légèrement pigmentés et aider à différencier les souches capsuleuses négatives de C néoformans mélaniques positives d’autres levures mélaniques négatives dans les tissus. La coloration muricarmine est également utilisée pour identifier C neoformans dans le tissu, en colorant la capsule de polysaccharide du Des colorants immunohistochimiques pour l’identification de champignons dans des échantillons cliniques ont été essayés, et des réactifs monoclonaux et polyclonaux fluorescents-anticorps ont été développés pour différencier les genres d’Aspergillus, Fusarium et Scedosporium in situ. Malheureusement, le degré élevé de parenté antigénique entre ces champignons et d’autres fongiques Les agents pathogènes, tels que les espèces de Paecilomyces, ont entraîné une réactivité croisée significative et une faible spécificité de ces taches A ce jour, il n’existe pas de réactifs fluorescents disponibles sur le marché pour l’identification in situ des champignons. les bactéries, qui entraînent une récupération plus lente des organismes à partir des spécimens Les progrès dans les capacités de culture fongique se sont concentrés sur la récupération des champignons du sang Les cultures sanguines peuvent être négatives même lorsque la maladie disséminée est présente; cependant, la détection de la fungémie est utile pour diagnostiquer les infections opportunistes causées par les espèces Candida, C neoformans, Trichosporon, Malassezia, Fusarium et, parfois, Acremonium, Paecilomyces, Scedosporium et Aspergillus terreus. Wampole et les systèmes d’hémoculture automatisés à surveillance continue sont des méthodes sensibles pour la détection des espèces de Candida Le développement de milieux de bouillon spécialisés contenant des agents lytiques, des résines, du charbon ou de la terre de diatomées, associé à une agitation continue, a contribué à performance des systèmes à base de bouillon Cependant, la récupération des espèces C neoformans, H capsulatum, Malassezia furfur et Fusarium peut être inférieure à celle des systèmes à base de bouillon par rapport à la méthode de centrifugation par lyse . Méthode de centrifugation par lyse plus intensive en mainDans les systèmes d’hémoculture automatisés à surveillance continue développés, les systèmes Bactec Becton-Dickinson et BacT / Alert bioMérieux sont supérieurs dans leurs capacités de récupération de la levure par le sang. Des études ont démontré que ces systèmes correspondre à la performance de la méthode de centrifugation de lyse pour la détection de Candida En outre, la bouteille de culture MycoF-lytic Becton-Dickinson correspond également au système Isolator pour la récupération des champignons dimorphes .

Identification des champignons

La coloration de Gram a été mise au point et approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis dans le test PNA FISH du virus albicans C AdvanDx est basé sur une sonde PNA marquée à la fluorescéine qui cible les albicans S ARNr S La sonde est ajoutée aux frottis Les frottis sont ensuite examinés par microscopie à fluorescence. Des études monocentriques et multicentriques récentes ont documenté l’excellente sensibilité% -% et la spécificité% de ce test dans l’identification directe de C albicans. à partir des hémocultures Les résultats FISH ne sont pas affectés par le type d’hémoculture ou la formulation de bouillon, par exemple, milieu lytique et milieu contenant de la résine ou du charbon Cette approche peut fournir un gain de temps de – h méthodes utilisées pour l’identification Elle permet aux médecins d’être informés de l’identité de la levure ainsi que des résultats positifs de la culture sanguine Identification rapide et précise sur albicans C devrait promouvoir une thérapie antifongique optimale avec les agents les plus rentables, entraînant des résultats améliorés et des économies de coûts antifongiques significatives pour les hôpitaux Méthodes moléculaires d’identification Le développement de sondes d’acide nucléique a avancé l’identification des champignons dimorphes une fois qu’ils sont récupéré en culture Ces tests sont disponibles pour une utilisation dans les laboratoires cliniques AccuProbe; Gen-Probe et peut être effectuée dans ~ h Une sonde d’ADN marquée chimioluminescente spécifique pour l’ARNr fongique cible est incubée avec un lysat de l’organisme La sonde a une sensibilité similaire à celle du test d’exoantigène historique et plus laborieux mais démontre un peu moins spécificité, en fonction du champignon testé La sonde démontre une spécificité en% pour H capsulatum et C immitis; cependant, la spécificité de B dermatitidis est%, car il existe une réactivité croisée entre cet organisme et Paracoccidioides brasiliensis Des approches moléculaires basées sur l’amplification sont développées pour permettre une identification plus rapide et objective des levures et des moisissures comparées aux méthodes phénotypiques traditionnelles. Les cibles ribosomales et les régions intercalaires transcrites internes ont montré des promesses particulières pour l’identification moléculaire de certains champignons Plusieurs études récentes ont confirmé le formidable potentiel de ces approches comme outils puissants dans l’identification de levures et de moisissures cliniquement importantes ; cependant, les bases de données de séquences existantes sont limitées en ce qui concerne la qualité et l’exactitude de leurs entrées Avec la disponibilité de techniques de séquençage améliorées, de bases de données plus larges et plus fiables et de logiciels et kits plus facilement disponibles, Cette technologie sera une alternative compétitive aux techniques classiques d’identification mycologique utilisées pour les champignons cliniquement importants. Valeur prédictive de la détection et de l’identification des cultures Les champignons étant omniprésents dans l’environnement, leur isolement des spécimens cliniques représente souvent une colonisation transitoire plutôt qu’une maladie invasive. ou des cultures par des organismes environnementaux, dont beaucoup peuvent également servir d’agents étiologiques de mycoses opportunistes, peuvent confondre l’interprétation des résultats de culture Bien que la plupart des isolats d’espèces de Candida, C neoformans, H capsulatum, et Fusarium soient obtenus cliniquement, autres, Espèces d’Aspergillus provenant de cultures de spécimens de voies respiratoires est particulièrement problématique, car cet organisme est commun dans l’environnement, et il peut coloniser les voies respiratoires de tout individu sans provoquer réellement de maladie La visualisation directe de l’organisme dans les tissus aide à confirmer l’importance de l’isolement des espèces d’Aspergillus dans les cultures de spécimens des voies respiratoires; cependant, cela n’est souvent pas possible en raison de la procédure invasive requise. Plusieurs chercheurs ont montré que l’interprétation des cultures des voies respiratoires produisant des espèces d’Aspergillus est aidée en considérant le groupe de risque du patient. De ces études, il est clair que, des patients à haut risque, par exemple, receveurs allogéniques de HSCT, patients atteints de tumeurs malignes hématologiques et patients atteints de neutropénie, une culture positive produisant des espèces Aspergillus est souvent associée à une maladie invasive. La valeur prédictive positive d’une culture positive est réduite pour les receveurs autologues les receveurs de greffes d’organes et les patients infectés par le VIH L’identification spécifique du champignon isolé à partir de spécimens de culture peut également aider à déterminer la signification clinique; Aspergillus niger est rarement un agent pathogène, alors qu’il a été montré qu’A terreus et Aspergillus flavus sont statistiquement associés à l’aspergillose invasive IA lorsqu’ils sont isolés à partir de cultures d’échantillons de voies respiratoires

Tableau View largeDownload slideRisk de l’aspergillose invasive pour les patients avec des cultures positives pour les espèces Aspergillus, par étude et catégorie de risqueTable View largeTélécharger slideRisk de l’aspergillose invasive pour les patients avec des cultures positives pour les espèces Aspergillus, par étude et catégorie de risque

Marqueurs immunologiques, biochimiques et moléculaires pour la détection directe des IFI

se des faibles quantités de BG dans les parois cellulaires de ces champignons Le test BG Fungitell; Les associés de Cape Cod ont été approuvés par la US FDA pour la détection qualitative de BG dans le sérum de patients présentant des symptômes ou des conditions médicales prédisposant aux IFI et comme aide au diagnostic de mycoses profondes et de fongémie. Détection de BG dans des utilisations sériques un variant chromogénique du dosage du lysat amoebocyte de limulus Le test a été évalué dans une étude multicentrique de patients atteints d’IFI et de sujets témoins sains et pour le diagnostic précoce d’IFI chez des patients atteints de tumeurs malignes hématologiques Le test effectué sur des échantillons sériques en série prélevés sur des sujets atteints de leucémie myéloïde aiguë ou de syndrome myélodysplasique recevant une prophylaxie antifongique a révélé qu’au moins un échantillon de sérum était positif à la glycémie quelques jours avant le diagnostic clinique. % de sujets avec une IFI prouvée ou probable Cela incluait des cas de candidose, de fusariose, de trichosporonose et d’aspergill osis L’absence de résultat de test positif avait une valeur prédictive% négative, et la spécificité du test était de% pour un seul résultat de test positif. Spécificité augmentée à% lorsque des résultats positifs séquentiels étaient requis pour un résultat de test «vrai-positif». Bien qu’un résultat de test positif pour la présence de BG n’identifie pas le champignon infectieux, l’application pratique de ce test inclut son utilisation en tant que marqueur de présomption pour une infection fongique invasive permettant l’initiation précoce d’un traitement antifongique. confirmation et identification de l’agent pathogène fongique Dans une étude visant à évaluer le bénéfice de la surveillance des patients pour la présence de GM et de BG, la combinaison des tests a amélioré la spécificité en% et la valeur prédictive positive en% pour le diagnostic d’IA sans affecter sensibilité et valeurs prédictives négatives Il est intéressant de noter que le test BG a eu tendance à devenir positif plus tôt que le test GM. ubiquito Par exemple, dans certains types de gaze et d’amidon, les résultats faussement positifs peuvent être causés par une mauvaise manipulation des échantillons, l’hémodialyse à l’aide de certaines membranes cellulosiques, l’exposition à certains types de gaze et la réception récente d’albumine ou d’immunoglobulines [ -] À ce jour, le test de Fungitell n’a pas été évalué chez les enfants transplantés d’organes ou de cellules solides Détection moléculaire de champignons dans des échantillons cliniques Le nombre de maladies infectieuses pour lesquelles le diagnostic est atteint par la technologie moléculaire augmente rapidement. Les dosages moléculaires validés pour les laboratoires de microbiologie clinique sont ceux pour le diagnostic des maladies virales. Compte tenu des limites des diagnostics fongiques actuels, l’utilisation de la PCR comme adjuvant dans le domaine du diagnostic fongique est particulièrement prometteuse. candidémie et IA [,,] Les échantillons cliniques comprennent le sérum ou le sang total, pour Candida et Aspergillus Les séquences cibles varient largement, mais comprennent le plus souvent des gènes ribosomiques S ARNr ou des régions intercalaires transcrites internes Les sensibilités vont de% à% pour la candidose et de% à Les spécificités varient, notamment avec la PCR pour l’aspergillose où des résultats faussement positifs peuvent être observés lorsque le liquide BAL est testé, en raison de la présence transitoire de conidies dans les voies respiratoires. L’utilisation de sérum ou de plasma peut être préférable à l’utilisation d’échantillons de voies respiratoires, car la contamination par des conidies est beaucoup moins probable. La combinaison de PCR quantitative et de tests antigéniques GM du liquide BAL a récemment démontré une sensibilité et une spécificité améliorées, comparées à l’un ou l’autre aspergillose pulmonaire invasive De même, le test antigénique et la PCR en temps réel utilisant le sérum se sont révélés utiles dans le dépistage hebdomadaire de l’IA chez les patients hématologistes Comme pour les bactéries, la combinaison de PCR à large spectre pour amplifier un produit, par exemple, ARNr S de tous ou la plupart des champignons communs associés à l’infection humaine, par exemple, “PCR panfongique” est une stratégie potentiellement importante Amplification suivie par l’analyse des endonucléases de restriction, le séquençage ou l’hybridation à une série de sondes spécifiques au genre ou à l’espèce s’est avérée être une option viable pour élargir le diagnostic des infections fongiques [,,] Actuellement, malgré des rapports prometteurs, la PCR pour le diagnostic des IFI n’a pas été largement utilisé dans les milieux cliniques En outre, il n’a pas été démontré de manière convaincante que la PCR peut compenser les limites de la culture dans le diagnostic rapide des IFI dans les plateformes de PCR et de microréseaux immunocompromises. la détection de l’antigène fongique, sera probablement nécessaire pour améliorer de manière significative ce problème de diagnostic difficile

Test de sensibilité antifongique

Les résultats des laboratoires suggèrent un besoin de prudence et de perfectionnement de la méthodologie de test de la caspofungine échinocandine pour les espèces Aspergillus Systèmes de test de susceptibilité antifongique commerciale Le développement commercial de panneaux antifongiques de microdilution conformes aux directives CLSI M-A a été graduel ; cependant, un produit, la plaque colorimétrique Sensititre YeastOne Trek Diagnostic Systems, a été approuvé par la FDA américaine pour le test du fluconazole, de l’itraconazole et de la flucytosine dans le cadre des soins aux patients. Aux Etats-Unis et ailleurs, avec de bons résultats en termes de précision et de reproductibilité Le système YeastOne est disponible dans un panneau sec, avec l’indicateur de croissance colorimétrique Alamar Blue et a une durée de conservation de ~ mois à température ambiante. un inoculum de bouillon et une incubation pour h, les résultats MIC colorimétriques pour tous les agents d’essai sont lus comme le premier puits montrant un changement de couleur de la croissance rouge à l’inhibition de la croissance bleue ou pourpre récemment les nouveaux triazoles à spectre étendu comme le voriconazole, le posaconazole et Le ravuconazole a été ajouté à un panel contenant du fluconazole en prévision de l’approbation par la FDA de ces agents pour le traitement des IFI The YeastOne colorimetr Le système ic fournit des résultats comparables à ceux obtenus avec la méthode de référence CLSI MIC pour les agents antifongiques systémiquement actifs. Les échinocandines seront bientôt disponibles sur un panel YeastOne. La méthode Etest AB Biodisk a été largement utilisée en microbiologie clinique comme moyen de produire des résultats MIC précis, reproductibles et quantitatifs par utilisation d’un format de diffusion sur gélose Cette méthode est basée sur l’établissement d’un gradient de concentration stable d’un agent antimicrobien après diffusion d’une bande plastique dans un milieu gélosé une plaque d’agar qui a été inoculée avec un organisme d’essai et est incubée pour – h, une ellipse d’inhibition de croissance se produit, et l’intersection de l’ellipse avec l’échelle numérique sur la bande fournit une indication de la figure MIC être utile pour les tests antifongiques des levures et des moisissures De nombreuses études ont démontré l’applicabilité de l’Etest pour déterminer l’activité in vitro de divers agents antifongiques, y compris l’amphotéricine B, la flucytosine, le fluconazole, le kétoconazole, l’itraconazole, le voriconazole, le posaconazole et la caspofungine Il est important de noter que Etest est la méthode la plus sensible et la plus fiable pour détecter l’amphotéricine. B parmi les isolats d’espèces de Candida et de C neoformans Interprétation Similaire aux tests de sensibilité antibactérienne, le test de susceptibilité antifongique peut prédire l’issue d’infections fongiques avec un degré de précision qui a été résumé comme la «règle» Selon cette règle, les infections dues à des isolats sensibles répondent au traitement ~% du temps, alors que les infections dues aux isolats résistants répondent au traitement ~% du temps. Ainsi, les faibles CMI ne prédisent pas entièrement le succès clinique, et les CMI plus élevés aident à prédire quels patients sont moins susceptibles d’avoir une réponse favorable à un agent antifongique donné? La règle – reflète le fait que la sensibilité in vitro d’un organisme infectant à l’agent antifongique ou antibactérien n’est qu’un facteur parmi d’autres pouvant influencer le succès probable du traitement d’une infection. Les points de rupture interprétatifs pour les agents antifongiques systémiquement actifs ont été développés en considérant les données les mécanismes de résistance connus, les profils de distribution MIC et de diamètre de zone de disque, les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, et la relation entre l’activité in vitro c.-à-d. la CMI et les résultats cliniques, déterminés par les études cliniques d’efficacité existantes. Les points de cassure MIC pour le fluconazole ont été dérivés d’une base de données étendue définissant le profil de distribution MIC couplé avec des paramètres pharmacocinétiques / pharmacodynamiques indiquant qu’un rapport de -: pour la zone sous la courbe de concentration sérique au MIC était prédictiv Récemment, les points de cassure de la CIM pour le fluconazole par rapport aux espèces de Candida ont été réévalués à l’aide des données disponibles pour les patients non infectés par le VIH et les études sur la candidose invasive chez les patients non infectés par le VIH. Le taux de succès clinique était de% pour les épisodes où la CMI du fluconazole était de ⩽ μg / mL, c.-à-d. sensible,% pour les épisodes où la CMI était de – μg / mL, c.-à-d. «Dose dépendante dépendante», et% pour les épisodes où la CMI du fluconazole était ⩾ μg / mL, c.-à-d. Résistante

Test de susceptibilité antifongique: points d’arrêt interprétatifs avec utilisation des méthodes de l’Institut de normes cliniques et de laboratoireTable Voir grandTélécharger DiapositiveDownload test de susceptibilité antifongique: points d’arrêt interprétatifs utilisant les méthodes du Clinical Standards Laboratory InstituteUn processus similaire a été utilisé pour établir les seuils MIC pour les espèces voriconazole et Candida. Le soutien clinique des points sensibles des susceptible μg / mL sensibles, des μg / mL sensibles à la dose et des resistant μg / mL résistants provenait des études de phase primaire ou de récupération / compassion du traitement par voriconazole des candidoses invasives. Une corrélation statistiquement significative a été observée entre les MIC Les points de rupture MIC pour l’itraconazole étaient basés sur des données provenant du traitement de la candidose muqueuse chez des patients atteints du SIDA traités avec une capsule orale d’itraconazole et / ou une solution pour lesquels des concentrations sériques de & lt; ug / mL étaient communes La catégorie de dose sensibles à charge a été appliquée à ces isolats pour lesquels la CMI a été déterminée comme étant – pg / ml sur la base de la reconnaissance de la réponse clinique et microbiologique améliorée lorsque les concentrations sériques étaient ⩾ ug / mL Compte tenu de la capacité à atteindre des concentrations sériques d’itraconazole ⩾ μg / mL tout au long de l’intervalle posologique en utilisant la formulation intraveineuse, il est intéressant de noter que% d’isolats cliniques d’espèces Candida ont été inhibés par ⩽ μg / mL d’itraconazole. pour flucytosine ont été calculées en tenant compte du profil de distribution MIC, les propriétés pharmacocinétiques / pharmacodynamiques du médicament et les résultats cliniques des données historiques Une approche similaire n’a pas été utile pour amphotéricine B en raison de la gamme étroite de valeurs de CMI – pg / ml généré par la méthode basée sur le bouillon CLSI MA Il convient de noter que les isolats d’espèces de Candida pour lesquelles les CMI de l’amphotéricine B sont & gt; μg / mL sont très rares et devraient être considérées comme potentiellement résistantes L’optimisation des tests de sensibilité in vitro des échinocandines contre les espèces de Candida a été un processus difficile [,,]; cependant, des études menées en collaboration par le sous-comité sur les antifongiques du CLSI démontrent que l’utilisation du milieu de culture RPMI, l’incubation à ° C pour h, et un critère MIC de réduction importante de la croissance ⩾% d’inhibition par rapport à la croissance témoin fournit des résultats de MIC fiables et reproductibles Ces conditions d’essai ont permis aux enquêteurs d’établir un profil de distribution MIC de type sauvage pour les espèces de caspofungine et Candida dans lequel & gt;% des isolats cliniques sont inhibés par ⩽ pg / mL et la CMI modale est – pg / mL [, -] CMI pour les souches d’espèces de Candida présentant des mutations documentées du gène FKS et pour les souches résistantes qui ont été rapportées dans la littérature sont tous des & gt; μg / mL et sont généralement & gt; μg / mL Ainsi, l’absence actuelle de corrélation entre les CMI de la caspofungine et les résultats cliniques représente probablement le fait que les souches pour lesquelles les CMI sont élevées, c’est-à-dire, & gt; pg / ml sont très rares et que l’échec clinique est probablement due à des facteurs autres que l’interaction médicament-pathogène Le développement de points d’arrêt pour caspofungine et d’autres échinocandines est un travail en cours, mais en fin de compte prendre en compte tous les facteurs mentionnés ci-dessus pour les antifongiques azolés Cependant, sur la base des rapports de cas de résistance acquise à la caspofungine, il semble que l’augmentation des CMI dans les isolats en série des espèces Candida peut signifier le développement d’une résistance cliniquement importante Les tests de sensibilité antifongique sont de plus en plus utilisés comme un complément de routine pour le traitement des infections fongiques Lignes directrices pour l’utilisation de tests antifongique et d’autres études de laboratoire ont été mis au point l’application sélective des tests de sensibilité antifongique associé à une identification plus large des champignons au niveau des espèces devrait se révéler utile , en particulier dans les infections fongiques difficiles à gérer Les efforts futurs seront dédié à la validation de plus les points d’arrêt d’interprétation pour les agents antifongiques et les développer pour les nouveaux agents introduits systématiquement actifs établis En outre, les procédures doivent être optimisés pour tester les levures Candida non, par exemple C neoformans et les espèces Trichosporon et moules

Conclusion

Le diagnostic précis des infections fongiques par l’utilisation de techniques mycologiques et histopathologiques conventionnelles prend du temps et est difficile en raison de la sensibilité suboptimale de ces méthodes. Faciliter un moyen plus précoce et non invasif de diagnostiquer les maladies fongiques continue d’être un objectif majeur pour les microbiologistes et les cliniciens. Ceux qui soignent des patients immunodéprimés Des progrès ont été réalisés au cours des dernières décennies, notamment la standardisation des méthodes de test de sensibilité, le développement de méthodes plus rapides d’identification présomptive de C albicans dans les hémocultures avec le test PNA-FISH, et le développement d’essais sur les antigènes à base de GM et de BG – beaucoup de travail reste à faire Les efforts futurs doivent viser à étendre la disponibilité des nouveaux tests approuvés par la FDA et approuvés par le CLSI, validant les tests moléculaires pour le diagnostic des maladies fongiques , et en établissant et validant les points d’arrêt interprétatifs pour tous champignons importants sur le plan médical pour tous les agents antifongiques homologués

Remerciements

Soutien financier Cet article est soutenu par une subvention à l’éducation provenant des conflits d’intérêts de Schering-PloughPotential BDA a reçu des subventions et un soutien à la recherche d’Enzon Pharmaceuticals et d’Astellas Pharma US; a reçu des honoraires de consultation de Merck, d’Enzon Pharmaceuticals, d’Astellas Pharma US, de Pfizer, de Vicuron Pharmaceuticals et de Schering-Plough; a reçu des honoraires d’AB Biodisk; Schering-Plough MAP a reçu des subventions et du financement de recherche de la part de Schering-Plough, de Pfizer, d’Astellas Pharma US, de Vicuron Pharmaceuticals et de Merck; est consultant pour Schering-Plough, Pfizer, Astellas Pharma aux États-Unis, Vicuron Pharmaceuticals et Merck; a reçu des honoraires de Schering-Plough, de Pfizer, d’Astellas Pharma US, de Vicuron Pharmaceuticals et de Merck; et est membre des bureaux des conférenciers rémunérés de Schering-Plough, Pfizer, Merck et Astellas Pharma US