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Mesures prophylactiques chez le receveur d’organes solides avant la transplantation

Dans cet article, les stratégies de prétransplantation pour prévenir les infections après transplantation d’organes solides sont examinées en plus de la recherche d’une infection préexistante active chez le candidat à la greffe, La vaccination reste la pierre angulaire de la pratique préventive En raison de la réponse suboptimale aux vaccinations chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur, ainsi que chez les patients présentant un dysfonctionnement organique en phase terminale, l’immunisation standard du candidat à la transplantation doit être mise à jour le plus tôt possible. les vaccins contre le pneumocoque, la grippe et l’hépatite B Les candidats à une transplantation hépatique doivent recevoir un vaccin contre l’hépatite A et les enfants doivent recevoir le vaccin conjugué Haemophilus influenzae de type B Tous les patients préimplantés non immunisés doivent être considérés comme candidats au vaccin contre la varicelle. Le traitement des groupes à risque spécial est discuté en détail

Infection active préexistante chez le receveur de la greffe

L’infection active préexistante chez le receveur de transplantation est discutée plus en détail dans l’article de Schaffner dans ce numéro, mais plusieurs types classiques d’infection méritent d’être mentionnés. Cette liste n’est nullement exhaustive, mais met en évidence des problèmes infectieux potentiellement graves. Les candidats à une transplantation rénale peuvent héberger une infection dans les reins natifs, des abcès occultes staphylococciques ou autres, ou des infections liées à des dispositifs d’accès vasculaire et d’hémodialyse ou des cathéters de dialyse péritonéale. En outre, les infections préexistantes des voies urinaires peuvent Les greffes de foie peuvent avoir une péritonite bactérienne, d’autres infections intra-abdominales, une pneumonie par aspiration ou des infections liées à des cathéters. Les candidats à une transplantation cardiaque peuvent être sujets à des infections liées au cathéter, à l’assistance ventriculaire gauche. périphérique LVAD-a infections pulmonaires et pneumonie Les candidats à une transplantation pulmonaire peuvent avoir une pneumonie prétransplantée ou une colonisation bactérienne et fongique pulmonaire avec le risque que l’infection invasive puisse se développer après la transplantation. D’autres infections prétransplantatoires, qui représentent des risques potentiels pour tous les groupes de transplantation d’organes, comprennent la tuberculose et la strongyloïdose. discuté dans la section «Catégories de risque spéciales»: résultats de tests PPD positifs TB, risque Strongyloides, colonisation d’Aspergillus, colonisation de Candida, infections par le VHB du virus de l’hépatite B et de l’hépatite C, et infections associées au DAVG

Immunisations

Déclaration générale De nombreux vaccins sont plus immunogènes chez le patient prétransplanté et moins immunogènes chez le patient post-transplantation qui reçoit une immunosuppression intensive De même, l’immunisation avec certains vaccins peut être plus efficace lorsque le vaccin est administré tôt au cours de la maladie. Lorsque le patient présente une insuffisance organique en phase terminale Tous les efforts doivent être faits pour mettre à jour les immunisations chez le patient adulte avant la transplantation. Les patients qui subissent de longs séjours hospitaliers, par exemple, lorsque le DAVG est utilisé comme pont vers la transplantation cardiaque. Pour les enfants candidats à la transplantation, en plus de la série de vaccins primaires standard, il est particulièrement important d’administrer le vaccin contre la varicelle aux patients naïfs de varicelle discutés dans la section “Vaccin contre la varicelle” A-IIDans le l’avenir, le développement d’immunoadjuvants efficaces pourrait améliorer l’efficacité des vaccins chez les receveurs de greffe et chez les autres patients immunodéprimés Pour le moment, l’attention portée à la vaccination avant la transplantation est extrêmement importante [-, -] A-I, -II Tableau des vaccins recommandés aux patients qui subiront une greffe d’organe solide

Le vaccin antigrippal est également indiqué après la transplantation, dans la saison appropriée, bien que les titres déclenchés ne soient pas optimaux Certaines études ont montré des titres d’anticorps comparables à ceux chez les sujets sains, en particulier chez les enfants. Les enfants qui reçoivent leur première vaccination antigrippale devraient recevoir une série primaire de doses, à un mois d’intervalle Recommandation: Le vaccin contre la grippe devrait être administré avant la transplantation, au cours de la saison appropriée. II-Vaccination des contacts familiaux est importante A-II Vaccin contre la varicelle Le taux significatif de morbidité et de mortalité associé à l’infection primaire à la varicelle acquise après transplantation a été bien décrit; La prophylaxie passive post-exposition avec l’immunoglobuline contre la varicelle et le zona est incomplète La disponibilité d’un vaccin contre la varicelle atténué vivant a permis de prévenir cette complication dévastatrice par l’administration du vaccin avant la transplantation Recommandation: Tous les patients préimplantaires non immunisés Les vaccins antitétaniques-diphtériques semblent être généralement bien tolérés après la transplantation. De nombreux centres administrent cette vaccination après la transplantation , mais certains centres ne le font pas, en raison de rapports anecdotiques de rejet survenus après la vaccination post-transplantation. avec Td Cette préoccupation n’a pas été étayée par des études plus larges, qui ont généralement montré que les boosters Td sont sûrs et efficaces , bien que le titre diphtérique puisse diminuer Il est raisonnable de mettre à jour le rappel Td avant la transplantation. dans les centres qui préfèrent ne pas administrer Après la transplantation Si un patient n’a pas reçu de série primaire, il doit être administré avant la transplantation, si possible tendineux. Chez les enfants, les séries primaires de DTC ou DTaP diphtérie-tétanos-coqueluche ou coqueluche -acellulaire doivent être administrées avant la transplantation, si possible, selon les recommandations standard Recommandations: Chez les adultes, administrer une dose de rappel Td avant la transplantation, si le patient ne l’a pas reçu au cours des années précédentes. A-II Chez l’enfant, compléter la série DTC primaire avant la transplantation, si possible. Vaccin antipoliomyélitique En général, les vaccins à virus vivants tels que vaccin antirougeoleux-antiourlien-antirubéoleux et vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) ne sont pas recommandés après la transplantation, bien que le vaccin RRO semble sûr et recommandé pour certains patients infectés par le VIH. et efficace après la transplantation Il est souhaitable de compléter les deux séries de vaccins avant le transplan Il existe un faible risque potentiel de transmission du poliovirus vivant à des contacts familiaux ou à des agents de santé vaccinés avec le vaccin VPO. Le vaccin inactivé doit donc être utilisé chez les contacts de transplantés d’organes solides aux Etats-Unis, à partir de l’année. un programme de vaccination contre le VPI a été institué, réservant le VPO pour certaines situations particulières; Dans les pays où le VPO est encore largement utilisé, il est souhaitable d’utiliser le VPI à la place du VPO pour la vaccination des contacts familiaux des receveurs de greffe. Recommandation: Compléter la série primaire du vaccin RRO et VPI avant la transplantation si possible A-II Le VPI doit être utilisé chez les contacts familiaux de patients transplantés d’organes solides et chez les agents de santé en contact avec de tels patients A-IIHaemophilus influenzaetype B vaccin conjugué Vaccination de certains sujets immunodéprimés de type H influenzae Les vaccins conjugués B HIB peuvent entraîner des titres plus faibles que chez les receveurs sains Il est souhaitable de compléter la série primaire HIB chez les enfants candidats à la transplantation De nombreux adultes ont déjà développé des titres protecteurs, à moins qu’ils soient aspléniques ou hypogammaglobulinémiquesRecommandation: Compléter les séries primaires du vaccin conjugué HIB chez les enfants candidats à la transplantation A-II Chez les candidats préplantés aspléniques ou autrement immunocompromis, la mesure des titres d’HIB et la revaccination sur la base de ces titres peuvent être utiles. B-IVaccin contre le méningocoque Des recommandations récentes du Comité Consultatif sur les Pratiques d’Immunisation ont discuté de l’utilisation potentielle du vaccin quadrivalent contre le méningocoque. L’American College Health Association recommande maintenant ce vaccin à tous les nouveaux étudiants Recommandation: On devrait envisager d’offrir un vaccin contre le méningocoque aux patients prétransplantés qui seront entrer au collège en – années B-II

Catégories de risque spécial

r absorption; chez les patients nécessitant un traitement de réduction de l’acide gastrique, l’administration de l’itraconazole avec une boisson au cola améliorera ses données d’absorption de répartition aléatoire, des études contrôlées chez des patients pré-transplantation sont attendus, mais la prophylaxie itraconazole a un précédent chez les patients transplantés voir l’article de Speich et van der Bij , dans ce numéro et dans d’autres patients immunodéprimés Recommandation: chez les patients colonisés par Aspergillus ou d’autres champignons filamenteux dans les voies respiratoires ou autre site avant la transplantation, il faudrait envisager un cours prophylactique de l’itraconazole, l’amphotéricine B, ou sans lipides associés amphotéricine, mais les données manquent B-IIICandidacolonization voies urinaires et le rôle des azoles infections à Candida après la transplantation, en particulier dans les reins et / ou les receveurs de greffe de pancréas, peut entraîner des complications graves chez les patients pré-transplantation, plus important encore, chez les femmes diabétiques pancréas en attente ou transplantation rein-pancréas, urina L’éradication de l’état colonisé par le fluconazole ou par une thérapie topique comme l’amphotéricine B, l’irrigation de la vessie et la crème antifongique topique vaginale est une stratégie préventive importante Bien qu’il y ait un manque de données sur les concentrations azolés dans l’urine des patients atteints d’insuffisance rénale avancée, certains cliniciens recommandent d’essayer fluconazole d’abord si la levure est azole sensible, puis de passer à d’autres stratégies, telles que l’irrigation de la vessie amphotéricine, si fluconazole est patients sans succès qui sont en attente d’une greffe de pancréas et ont pas encore mis au point fin stade de la maladie rénale serait peut-être bénéficier le plus de fluconazole, mais d’autres données sont awaitedRecommendation: Il est utile de dépister les patients prégreffe, en particulier chez les diabétiques et les candidats à la transplantation du pancréas, pour la colonisation urinaire candidose B-III fluconazole si la levure est azole Théra sensible ou topique La réduction de la charge virale B-IIIPretransplant chez les patients infectés par le VHC ou le VHB L’utilisation de la thérapie antivirale post-transplantation pour traiter ou prévenir la récurrence ou la réactivation du VHC ou du VHB est un moyen efficace de réduire la charge virale. domaine actif de la recherche Cette section traitera uniquement des problèmes de prétransplantation Il existe de nombreuses preuves suggérant que la réplication virale active chez le receveur au moment de la transplantation prédispose le receveur à un développement ou à une récidive de VHB ou de VHC cliniquement évidents . un résultat positif au test VHB-ADN au moment de la transplantation est un facteur de risque de récurrence chez le patient en transplantation hépatique à cause de l’infection par le VHB Maintenant que plusieurs médicaments antiviraux sont disponibles contre l’interféron HBV, la lamivudine, le famciclovir et plusieurs autres anti- -Les médicaments HBV sont en cours de développement, l’idée d’administrer des médicaments anti-VHB avant la transplantation pour réduire la charge virale, dans l’espoir de réduire le risque post-transplantation, a gagné certains adhérents Les préoccupations comprennent le développement possible de la résistance virale en monothérapie De même, la possibilité de traitement par interféron du VHC avant la transplantation a été étudiée. Recommandation: La perspective de réduire la charge virale avant la transplantation, associée à diverses stratégies post-transplantation, en particulier chez les candidats transplantés hépatiques porteurs du VHB, est séduisante. La meilleure stratégie B-IILVAD en tant que pont vers la transplantation cardiaque Les DAVG sont de plus en plus utilisés chez les patients gravement malades en attente de transplantation cardiaque, parfois pendant de longues périodes. Les infections sont fréquentes et concernent le grand corps étranger intravasculaire, fréquemment à partir de la ligne d’entraînement abdomi Les agents pathogènes de la circulation sanguine dans l’étude incluaient les bacilles Gram négatif aérobies%, les% de levure et les bactéries Gram positif% L’infection fongique est un problème particulier, en particulier chez les patients qui ont été traités avec des antibactériens à large spectre sur une période prolongée ; Cependant, à la fois les infections bactériennes et fongiques peuvent être contrôlées de manière appropriée et ne constituent pas une contre-indication à la transplantation [-,] Suppression du LVAD au moment de la transplantation et un cours des antimicrobiens transplantés sont l’exploration prégreffe souvent curative et débridement du site de sortie Recommandation: Les infections prétransplantées chez les patients atteints de LVAD doivent être traitées avec soin mais ne constituent pas une contre-indication à la transplantation. Un traitement post-transplantation approprié des antimicrobiens doit être administré afin de minimiser le risque de récurrence B-II