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Choix antibiotique empirique pour le patient gravement malade: la minimisation de la sélection des organismes résistants et la maximisation du résultat individuel sont-elles mutuellement exclusives

La mortalité liée aux infections graves dans les unités de soins intensifs est la plus élevée si la thérapie empirique n’est pas active contre l’organisme causant l’infection https://www.generictadalafil.net. Cependant, une thérapie empirique excessive contribue sans aucun doute à la résistance bactérienne aux antibiotiques, contribuant ainsi potentiellement au mauvais état des patients. La stratégie la plus répandue est l’arrêt ou la rationalisation de la thérapie empirique lorsque les résultats de la culture sont disponibles La deuxième approche consiste à retirer certaines classes d’antibiotiques, notamment: céphalosporines de troisième génération de l’arsenal antibiotique de l’USI La troisième stratégie utilisée est le cyclisme antibiotique. Bien que cette stratégie ait également semblé être couronnée de succès, des études publiées ont utilisé des témoins historiques et peuvent donc être sujettes à des biais importants. la réimplantation en USI peut compléter ou remplacer de telles stratégies à l’avenir

Utilisation des antibiotiques dans les unités de soins intensifs Les USI sont souvent empiriques Dans certains cas, l’utilisation empirique des antibiotiques est «dirigée contre le syndrome», par exemple, un patient est fortement soupçonné d’avoir une pneumonie sous ventilation assistée, mais chez de nombreux patients gravement malades. Il est bien connu que certains de ces patients ont des causes non infectieuses de la détérioration de leur état. Cependant, en l’absence de tests rapides au chevet du diagnostic précis de l’infection, la pratique moderne de la médecine de soins intensifs impose l’antibiothérapie empirique.

Le dilemme de la pratique des maladies infectieuses à Icus

Tout d’abord, une thérapie empirique inadéquate est associée à une augmentation de la mortalité, comparée à une thérapie empirique suffisamment active contre «couvrant» les organismes responsables de l’infection d’un individu , il est également évident qu’une utilisation excessive d’antibiotiques favorise l’émergence et la propagation de pathogènes bactériens résistants aux antibiotiques fréquemment isolés des patients en soins intensifs Par conséquent, le dilemme de la gestion actuelle des antibiotiques en USI est l’équilibre entre une couverture suffisante contre les pathogènes probables et en même temps minimiser la sélection des organismes résistants aux antibiotiques Le but de cet article est de réviser les stratégies actuellement pratiquées qui favorisent un traitement antibiotique empirique adéquat des patients gravement malades tout en ayant pour but de réduire la prévalence de la résistance aux antibiotiques.

Stratégie: Maximiser la couverture empirique avec une réduction formelle subséquente de l’antibiothérapie

Par conséquent, toute discussion sur le choix empirique des antibiotiques doit être liée au climat actuel de résistance aux antibiotiques dans un ICU particulier. Dans l’étude de l’hôpital juif de Barnes mentionnée ci-dessus, les raisons les plus fréquentes d’une couverture antibiotique empirique inadéquate l’absence de couverture des SARM et l’absence de couverture des bacilles à Gram négatif résistants aux céphalosporines de troisième génération administrées Des infections insuffisamment couvertes dues aux bacilles à Gram négatif, résistantes à la céphalosporine administrée, étaient résistantes aux β-lactamines administrées / Il convient de noter que cette étude a été entreprise il y a des années et que la résistance bactérienne aux quinolones parmi les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées des USI américaines, par exemple, a considérablement augmenté depuis ce temps Résistance à fluoroquinolo L’expérimentation avec des tentatives formelles pour maximiser l’adéquation de la couverture antibiotique empirique Malgré les preuves reliant un choix antibiotique empirique inadéquat avec un effet indésirable chez les patients en soins intensifs, il y a étonnamment peu d’études qui ont décrit une tentative de maximiser l’adéquation de la couverture antibiotique empirique Une telle étude a évalué l’introduction d’un guide de traitement de la pneumonie sous ventilation assistée Une thérapie empirique avec la vancomycine, l’imipénem et la ciprofloxacine a été recommandée sur la prévalence et la résistance élevées du SARM. et P aeruginosa dans l’unité de soins intensifs à l’étudeLa proportion de patients ayant reçu une couverture empirique adéquate est passée de% des patients traités à% des patients traités avec l’instauration du nouveau protocole Il y avait une réduction significative de la proportion de patients traités selon la thérapie empirique proto col qui a développé un second épisode de pneumonie sous ventilation assistée Cependant,% des patients non traités selon le protocole sont décédés, comparé à% de ceux traités avec un protocole antibiotique strict P = Les durées de séjour en USI et hospitalisation n’étaient pas significativement différentes entre les Des études plus approfondies sont nécessaires pour déterminer de manière prospective si les tentatives formelles d’amélioration de la thérapie empirique sont associées à de meilleurs résultats ou si d’autres facteurs, tels que l’émergence tardive de superinfections, annulent ces avantages précoces. Des stratégies pour minimiser l’émergence de la résistance aux antibiotiques Bien que la maximisation de la couverture fournie par la thérapie empirique semble être un objectif valable, une thérapie trop agressive peut accélérer l’émergence de la résistance aux antibiotiques. résistance antibiotique La valeur d’une telle rationalisation peut sembler intuitive aux médecins spécialistes des maladies infectieuses, mais, pour de nombreux autres médecins, une attitude de «ne pas changer un L’équipe gagnante est omniprésente Dans certaines situations, les résultats de la culture sont négatifs, mais une infection est cliniquement présente ou, dans d’autres situations, les résultats de la culture sont positifs mais indiquent la présence d’une colonisation plutôt qu’une véritable infection. Singh et al La pneumonie associée au ventilateur dans cette étude a été définie par le «score clinique d’infection pulmonaire». Les patients ayant un score élevé, indiquant une pneumonie associée à la ventilation hautement probable, ont été traités avec des antibiotiques à la discrétion de leur médecin traitant. Toutefois, les patients soupçonnés pneumonie mais qui n’ont pas atteint un seuil prédéfini ont été randomisés pour recevoir un seul antibiotique pendant quelques jours, avec une réévaluation formelle à ce stade, ou une antibiothérapie d’un type et d’une durée choisis par l’équipe soignante. Les antibiotiques ont été abandonnés Les patients traités pendant quelques jours avaient significativement moins de surinfections avec des organismes résistants aux antibiotiques que ceux dont la durée de traitement était plus longue. Le taux de mortalité était de P = Cette étude démontre qu’un traitement antibiotique excessif a des effets néfastes sur les résultats Il montre également que des approches innovantes de la rationalisation des antibiotiques peuvent être acceptables pour les médecins traitant des patients gravement malades et peuvent réduire les surinfections. en raison de la résistance aux antibiotiques organismes

Stratégie: Altération de la disponibilité des choix d’antibiotiques empiriques en réponse aux éclosions d’infection par des organismes résistants aux antibiotiques

Une seconde considération est de savoir si des classes d’antibiotiques particulières devraient être évitées en tant que thérapie empirique en raison d’un risque intrinsèque élevé de promouvoir la multirésistance. Le scénario le plus évident dans lequel ceci est important est la “flambée” d’infection avec des organismes multirésistants. fortement influencé par le transfert horizontal d’organismes, l’utilisation d’antibiotiques joue également un rôle, en particulier dans les foyers d’infection par des bacilles Gram négatif. L’altération de la disponibilité de plusieurs classes d’antibiotiques a été utilisée avec succès dans le contexte d’une épidémie de tuberculose multirésistante. Espèces Acinetobacter Bien qu’employées dans un nombre croissant de centres médicaux , la restriction du choix empirique des antibiotiques dans des situations non-effritées n’a pas encore été étudiée de manière exhaustive. Il est de plus en plus évident que l’utilisation de céphalosporines de troisième génération pourrait être liée organismes résistants et, par conséquent Il est à noter que, dans une enquête auprès de différents hôpitaux, une association existait entre l’utilisation de céphalosporines et d’aztréonam dans chaque hôpital et le taux d’isolement des organismes producteurs de BLSE dans chaque hôpital. La réduction de l’utilisation des céphalosporines à spectre étendu est le thème commun de nombreuses interventions réussies dans les flambées d’organismes producteurs de BLSE La restriction de l’utilisation des céphalosporines de troisième génération peut également réduire la prévalence de la colonisation et de certaines infections multirésistantes. bactéries gram-positives, en particulier les entérocoques résistants à la vancomycine VRE Cependant, il faut également noter que les médicaments antianaérobiques, qui interfèrent avec la flore intestinale , et les fluoroquinolones, qui sélectionnent les organismes avec des pompes à efflux régulées,, peuvent également être des coupables potentiels dans la sélection pour la résistance multidrogue, et, par conséquent, ils devraient être des cibles pour la restriction comme emp thérapie iricaleL’association entre céphalosporines ou agents ayant une activité puissante contre les bactéries anaérobies avec colonisation par ERV souligne la complexité des interactions entre les agents antimicrobiens et les organismes résistants, en particulier les organismes pharmacorésistants qui colonisent le tractus gastro-intestinal. Au moins l’étude suggère l’utilisation de l’ampicilline-sulbactam, pipéracilline et pipéracilline-tazobactam pourraient avoir un effet protecteur contre l’infection aux ERV Donskey et ses collègues ont étudié cette association dans un modèle murin de la colonisation par ERV et ont trouvé l’association la plus importante pour la persistance de la colonisation par ERV. était la puissance du régime antimicrobien contre les bactéries anaérobies, vraisemblablement par la suppression de la flore qui serait normalement en concurrence avec les entérocoques. Il est intéressant de noter que les céphalosporines de troisième et quatrième génération, ceftriaxone et cefepime, ne semblent pas favoriser la persistance. f ERV dans ce modèle, alors que l’administration de pipéracilline-tazobactam était associée à la persistance. Ces résultats ont été confirmés dans une étude longitudinale de patients colonisés par des ERV puis exposés à des antibiotiques supplémentaires en utilisant un autre modèle de souris, Donskey et al. Dans ce modèle, la pipéracilline-tazobactam était protectrice contre la colonisation, alors que la ceftriaxone et l’acide ticarcilline-clavulanique étaient associés à des niveaux précoces et élevés de colonisation par ERV. Il semblerait donc que les associations entre l’utilisation d’antibiotiques et la colonisation par ERV chez un individu précédemment non-colonisé seraient plus étroitement liées à l’activité intrinsèque de l’antibiotique contre la souche colonisatrice et, vraisemblablement, son excrétion biliaire. de ces associations One p Cependant, il semble clair que l’impact d’un choix antibiotique spécifique sur le statut ERV du patient peut différer de façon marquée pour un seul antibiotique, en fonction du statut de colonisation préalable du patient. En résumé, le poids de la preuve suggère que l’utilisation empirique -generation céphalosporines comme cheval de bataille empirique thérapie antibiotique doit être évitée Dans de nombreuses unités de soins intensifs, ces antibiotiques peuvent être incapables de fournir une couverture empirique adéquate, et, en outre, ils ont été impliqués dans des flambées d’organismes multirésistants de diverses espèces. évaluer les risques relatifs de traitement empirique avec des antibiotiques à activité antianaerobique qui perturbent la flore intestinale, des quinolones qui choisissent des mutants avec des systèmes d’efflux de médicaments multiples régulés à la hausse, et des carbapénèmes qui sélectionnent des bactéries non fermentaires résistantes

Stratégie: Cyclisme antibiotique

Hétérogénéité des antibiotiques Bien que la restriction de la disponibilité de certaines classes d’antibiotiques ait une valeur démontrable dans une situation d’éclosion, dans les modèles mathématiques, la façon la plus probable de réduire la pression de sélection menant à la résistance aux antibiotiques est d’utiliser divers antibiotiques. Par exemple, une disponibilité égale de fluoroquinolones, d’aminoglycosides, de pénicillines antipseudomonales, de combinaisons β-lactamines / inhibiteurs de β-lactamases, de céphalosporines à activité antipseudomonale, À notre connaissance, une étude évaluant un arsenal à usage intensif sans restriction par rapport à un arsenal restreint à usage intensif n’a jamais été réalisée. Il convient également de noter que l’utilité de l’antibiothérapie de l’hétérogénéité des antibiotiques dans une unité de soins intensifs dépend de la pa la susceptibilité initiale des thogènes aux différents composés

Au cours d’une étude de suivi, le même groupe de chercheurs a fait la rotation de la ceftazidime, de la ciprofloxacine et du céfépime, dont chacun a été utilisé au bout de trois mois . Leur point final était l’adéquation du choix empirique des antibiotiques plutôt qu’une approche globale. évaluation de la résistance aux antibiotiques L’inadéquation du régime empirique a été définie comme l’utilisation d’antibiotiques ayant une activité in vitro faible ou nulle contre l’organisme identifié causant une infection. Ceftazidime était significativement plus susceptible de fournir un choix empirique inadéquat pour les infections dues aux bactéries Gram négatif. ciprofloxacine ou céfépime Une troisième étude par ce groupe de chercheurs a examiné l’effet du passage du bloc mois de l’utilisation de la ceftazidime au bloc mois d’utilisation de la ciprofloxacine sur l’acquisition de l’ERV. rester; Cependant, dans un modèle de régression logistique dans lequel des facteurs de risque connus d’acquisition d’ERV ont été insérés, aucune différence dans les taux d’acquisition d’ERV n’a été observée entre les blocs.Un groupe de chercheurs français a adopté une approche plus globale. a été largement prescrit comme thérapie empirique pour la pneumonie associée au ventilateur Aucun effort n’a été fait pour rationaliser cette thérapie sur la base des susceptibilités aux antibiotiques. Pendant la «période postérieure», la ciprofloxacine et la ceftazidime étaient rarement utilisées. Un cycle rotatif de céfépime, pipéracilline-tazobactam, imipénem, On a utilisé un traitement par clivulanate de ticarcilline et un cycle rotatif d’aminoglycosides différents. On a procédé à une rationalisation de la thérapie si les antibiothérapies étaient permises. Les cycles étaient d’une durée d’environ un mois. Une diminution significative du nombre d’épisodes “Le profil de susceptibilité de P aeruginosa à Plusieurs antibiotiques ont été améliorés de la «période antérieure» à la «période postérieure» Il convient de noter que l’utilisation de la ciprofloxacine est décédée pendant la «période postérieure». Enfin, une étude a été réalisée dans laquelle un horaire de rotation antibiotique empirique trimestriel a été établi. Différents cycles antibiotiques ont été utilisés pour le traitement empirique de la pneumonie et de la péritonite / septicémie d’origine inconnue. Les antibiotiques utilisés dans les cycles comprenaient la ciprofloxacine, la pipéracilline-tazobactam, l’imipénem-méropénem et le céfépime. Réduction significative de l’incidence de l’infection due aux antibiotiques Des bactéries positives, des bactéries Gram négatif résistantes aux antibiotiques et le taux de mortalité associé à l’infection ont été observés pendant la période de rotation, comparativement à l’année précédente, durant laquelle l’utilisation d’antibiotiques empiriques sans protocole a été maintenue. que les pratiques de contrôle de l’infection ont changé au cours de l’étude immédiatement après la transition d’un usage antibiotique empirique sans protocole à la rotation des antibiotiques. Une équipe de surveillance des antibiotiques, qui a évalué la nécessité de l’utilisation d’antibiotiques, était en place pendant des mois avant et pendant tous les mois de l’antibiothérapie. Cependant, d’un point de vue méthodologique, l’utilisation de «contrôles historiques» continue de soulever des questions quant à savoir si le cycle antibiotique est vraiment efficace ou si d’autres variables, telles que la diminution de l’utilisation de la ceftazidime ou de la ciprofloxacine ou l’introduction de pratiques de contrôle des infections, ont été les principales influences sur les changements de profils de résistance aux antibiotiques. On peut soutenir qu’une dépendance au cyclisme antibiotique pour réduire ou prévenir l’émergence de la résistance est naïve, étant donné notre compréhension détaillée de la génétique moléculaire de associations entre antimicrobiens La présence de certains plasmides a plus d’une douzaine de gènes de résistance et d’associations de résistance communes, par exemple, les BLSE avec résistance aux fluoroquinolones. ou la résistance à la vancomycine et à l’ampicilline chez Enterococcus faecium rendent les choix de régimes de rotation empiriques assez problématiques Des problèmes pratiques existent également Dans un rapport récent, l’utilisation d’antibiotiques «hors cycle» était nécessaire pour près de% des patients nécessitant des antibiotiques. les souches bactériennes résistantes trouvées dans les USI sont importées d’ailleurs dans l’hôpital ou même à l’extérieur de l’hôpital , les schémas de rotation limités à une seule unité peuvent être efficaces. Ces faits et d’autres sur la résistance créent une certaine scepticisme quant au potentiel cycliste. régimes, en particulier si le cyclisme résulte en série o Cependant, c’est un concept qui vaut la peine d’être testé, et nous attendons avec impatience les résultats des essais sponsorisés par les CDC.

Conclusions

L’infection nosocomiale chez les patients gravement malades déjà hospitalisés en USI est associée à une mortalité élevée. Il semble raisonnable de conclure des données disponibles que la mortalité sera plus élevée si la thérapie empirique ne couvre pas l’organisme infectieux. Malheureusement, compte tenu des limites des méthodes cliniques et diagnostiques actuelles Beaucoup de traitements empiriques sont donnés aux patients qui ne sont pas vraiment infectés mais qui ont des causes non infectieuses pour leur tableau clinique. Par conséquent, le défi du clinicien est de maximiser la possibilité que l’organisme infectieux soit couvert par la thérapie tout en réduisant la probabilité de développement. La surinfection par un organisme résistant aux antibiotiquesA l’heure actuelle, le moyen le plus pratique d’atteindre cet objectif est de souligner fortement l’importance de réévaluer quotidiennement les besoins en agents antimicrobiens à large spectre et d’avoir le courage de réduire l’exposition aux antimicrobiens données microbiologiques ne parviennent pas à confirmer La présence d’une infection bactérienne Comme l’a démontré l’étude de Singh et ses collègues , l’utilisation prolongée d’agents antimicrobiens représente un risque important pour les patients qui ne sont pas susceptibles d’être gravement infectés. Les efforts visant à réduire cette exposition antimicrobienne Cependant, une intervention basée sur la modification «frontale» du choix des antibiotiques, qui n’a pas été discutée plus haut, est l’utilisation de programmes de gestion assistés par ordinateur Evans et al. En utilisant le programme, les médecins ont été guidés vers une sélection empirique des antibiotiques en tenant compte de diverses variables, y compris le site probable de l’infection, des antibiogrammes spécifiques à l’unité. , les infections antérieures du patient, et les allergies des patients Dans une comparaison des données d’une période pré-intervention avec des données de Pendant cette période, il a été montré que les discordances de sensibilité aux antibiotiques étaient significativement moins probables pendant la période d’intervention. Cette étude n’a pas abordé les effets de l’amélioration de la sélection des antibiotiques sur la résistance aux antibiotiques, bien qu’une étude précédente ait été menée par le même groupe de chercheurs. ont montré une stabilisation des schémas de résistance aux antibiotiques pendant un certain nombre d’années, lorsque le support informatique a été utilisé Si ces résultats peuvent être reproduits dans une gamme variée d’unités de soins intensifs, un tel soutien assisté par ordinateur pourrait constituer une avancée majeure. la sélection est la présence d’un organisme résistant à l’antibiotique choisi Étant donné que, au moins% du temps, l’antibiotique choisi pour la thérapie empirique ne couvre pas le pathogène impliqué [,,], il est impératif d’assister les médecins dans les soins intensifs pour améliorer leur capacité à sélectionner des antibiotiques pour leurs patients les plus malades. À moins que nous ne le fassions dans un moyen qui minimise la résistance aux antibiotiques, la sélection empirique des antibiotiques dans l’USI deviendra une tâche de plus en plus difficile