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L’extension périneurale intracrânienne de la mycose invasive: un nouveau mécanisme de propagation de la maladie par Aspergillus fumigatus

Nous décrivons une femme immunocompétente qui a eu une infection réfractaire et invasive du sphénoïde du sinus Aspergillus fumigatus pour laquelle il y avait des signes radiologiques de propagation périneurale intracrânienne. Le patient a répondu à une combinaison de traitement par cytokine recombinante antifongique et adjuvante.

L’extension de la maladie à l’orbite et au cerveau est une grave préoccupation et est souvent observée chez les patients présentant une immunosuppression Les infections invasives dues à la moisissure peuvent impliquer un tissu contigu par la nécrose et l’infarctus. ou diffusion systémique par invasion sanguine Contrairement aux tumeurs malignes de la tête et du cou, la propagation des champignons le long de la gaine nerveuse n’a pas été rapportée chez des patients atteints de mycose invasive. Nous décrivons une femme immunocompétente avec une infection réfractaire et invasive du sinus sphénoïdal Aspergillus fumigatus. qui a évolué grâce à une atteinte périneurale et qui a répondu à une combinaison d’antifongiques et de traitement adjuvant. Une femme blanche en bonne santé, âgée de plus de cinq jours, souffrant de maux de tête sévères de quelques jours et de douleurs intraitables à l’œil droit. un diagnostic de sinusite fongique sphénoïde droite invasive, et un fumigatu s avait été isolée L’IRM de l’orbite et du cerveau montrait une masse rétro-orbitaire avec atteinte du lobe temporal ipsilatéral Parce que la patiente avait récemment connu une diminution de son acuité visuelle et avait développé une nouvelle paralysie du nerf crânien CN III CN-III; le nerf oculomoteur et le nerf abducent, la craniotomie émergente et la biopsie du lobe temporal ont été réalisés. L’examen histologique a révélé des hyphes cloisonnés et cloisonnées dans une zone de nécrose tissulaire. Un fumigatus a été isolé de cultures d’échantillons obtenus de cette zone en peropératoire. mg / kg / jour a été initié Sept semaines plus tard, le patient présentait une paralysie neuronale motrice du nerf facial droit de nouvelle apparition; syndrome de l’apex orbital droit progressif, y compris la paralysie persistante de CN-III et CN-VI et la paralysie de nouveau-né du nerf trochléaire CN-IV et CN-V deuxième division du nerf trijumeau; La douleur rétro-orbitaire était sévère et réfractaire au traitement analgésique narcotique Les résultats de l’examen physique du patient étaient par ailleurs normaux. Les études en laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: nombre de globules blancs, cellules / μL; hémoglobine, g / dL; numération plaquettaire, plaquettes / μL; créatinine, mg / dL; la lacticodéshydrogénase, IU; La numération des lymphocytes T CD / μL et les taux sériques d’alanine aminotransférase et d’aspartate aminotransférase se situaient dans les limites normales Une deuxième IRM a montré une masse élargie dans le sinus caverneux droit et la progression par intervalles de la maladie qui impliquait le ipsilatéral La fosse ptérygopalatine et le nerf facial intracanaliculaire A-C Les résultats des tests sérologiques pour la détection du VIH et du VIH, les types de virus T lymphotrope humains et les anticorps antinucléaires étaient négatifs Les hémocultures étaient stériles et la TDM thoracique révélait des résultats normaux

Figure Vue largeDownload slideTop, exophtalmie droite et syndrome de l’apex orbitaire progressif qui comprenait la paralysie du nerf oculomoteur CN-III, le nerf trochléaire CN-IV et le nerf abducent CN-VI, en plus de la nouvelle paralysie du moteur inférieur ipsilatéral nerf facial neuronale CN-VII Fond, résolution complète de l’exophtalmie et résolution du syndrome de l’apex orbitaire droit CN-III, CN-IV, et CN-VI et CN-VII après des semaines de thérapie combinéeFigure Voir grandTélécharger la lameTop, exophtalmie droite et orbitale syndrome apex qui comprenait la paralysie du nerf oculomoteur CN-III, le nerf trochléaire CN-IV et le nerf abducent CN-VI, en plus de la paralysie du nerf facial du nerf moteur inférieur ipsilatéral CN-VII. de la proptose et de la résolution du syndrome de l’apex orbitaire droit CN-III, CN-IV, et CN-VI et CN-VII après des semaines de traitement combiné

la cavité D de Meckel, la pointe de flèche noire, et l’amélioration persistante du ganglion géniculaire droit, alors que le nerf facial intracanaliculaire droit semble être normal E, flèche blanche Agrandir l’imageMise en place du cerveau, avec rehaussement du gadolinium intraveineux Amélioration du contraste et élargissement de la ptérygopalatine droite Fosse A, flèche noire et droite Caverne Meckel A, pointe de flèche noire sont représentés Le ganglion géniculaire droit et le nerf facial intracanaliculaire préganglionnaire droit sont apparents avec un rehaussement du gadolinium B, flèche blanche Avec un rehaussement de contraste, un nerf facial élargi apparaît dans l’os temporal C, flèche blanche, alors que le nerf facial gauche semble avoir des dimensions normales après injection de gadolinium C intraveineux, des IRM à tête de flèche blanche obtenues plusieurs semaines après l’instauration du traitement combiné montrent une amélioration diminuée de la fosse ptérygopalatine droite D, flèche noire, rehaussement dural réduit de la caverne droite de Meckel D, pointe de flèche noire et p augmentation significative du ganglion géniculaire droit, alors que le nerf facial intracanaliculaire droit semble être normal E, flèche blancheLa dose d’AmBisome a été augmentée à mg / kg / jour, et l’itraconazole mg iv par jour a été ajouté au régime de traitement Deux semaines après une thérapie antifongique combinée a été initiée en raison d’un manque d’amélioration de l’état clinique du patient, d’une thérapie adjuvante avec de l’oxygène hyperbare HBO et du facteur de stimulation des colonies de macrophages granulocytaires GM-CSF recombinant; μg sc a été initié L’exentération a été interrompue en raison du risque chirurgical associé élevé. Dix jours après l’instauration du traitement adjuvant, la céphalée du patient s’est résorbée et sa douleur rétro-orbitaire a considérablement diminué. Quatre semaines après le début du traitement adjuvant. fonctions rétablies à une résolution normale et presque complète du syndrome de l’apex orbital droit et proptosis était rassurant chiffre En raison du développement du syndrome de fuite capillaire aiguë et des changements bulleux pulmonaires précoces, thérapie adjuvante recombinante GM-CSF et thérapie HBO ont été abandonnées Right CN-III, Les fonctions sensorielles du CN-IV, du CN-VI et du CN-V sont revenues à des semaines normales après l’arrêt du traitement adjuvant, et l’IRM a montré une amélioration marquée de l’aspect du sinus caverneux et de la masse rétro-orbitaire, en plus de la normalisation du nerf optique droit sur la figure D et E du rehaussement au gadolinium Traitement par AmBisome mg / kg par semaine et par voie orale conazole mg / jour a été continué pendant des mois Aucune récidive a été observée mois après l’arrêt de la thérapie antifongiqueLa propagation périneurale des tumeurs a été bien documentée [-,] L’extension périneurale de sarcoïdose sinunasal a également été décrite récemment Dans le cas présenté ici, participation isolée de la partie intratemporale du nerf facial était une figure inattendue C La fosse ptérygopalatine a une extension directe à l’apex orbitaire par la fissure orbitaire inférieure, et elle communique intracraniement via le foramen rotundum et le canal vidian Le nerf vidian est une continuation de la plus grande superficielle nerf pétreux, qui est une branche préganglionnaire, parasympathique du nerf facial qui provient du ganglion géniculé au niveau du canal du nerf facial figure B et E La paroi latérale du sinus sphénoïde est contiguë à la paroi médiale du foramen rotundum, qui porte la deuxième division du nerf trijumeau CN-V et qui sert de canal de communication n entre le sinus sphénoïdal, le sinus caverneux et la fosse ptérygopalatine Nous proposons que A fumigatus se propage, via le foramen rotundum, du sinus sphénoïdal droit dans la fosse ptérygopalatine et l’apex orbital en avant figure A et B Implication isolée du faciale intracanaliculaire nerf au sein de l’os temporal semble avoir eu lieu le long de la gaine nerveuse du nerf vidian via le canal vidian figure D et E, sans implication osseuse de la base du crâne rhinosinusite fongique invasive et, en particulier, les infections du sphénoïde sont graves L’extension périneurale de l’aspergillose intracrânienne semble être un autre mécanisme de propagation de l’infection chez les patients atteints de mycose invasive. La thérapie conventionnelle avec l’amphotéricine B seule peut ne pas être adéquate pour le contrôle de l’infection sévère intracrânienne. infections fongiques, car la réponse globale au traitement par l’amphotéricine B est Le rôle du traitement adjuvant aux cytokines recombinantes par le traitement par les granulocytes-CSF , le GM-CSF, le facteur stimulant les colonies de macrophages et le M-CSF [chez des patients atteints d’aspergillose invasive aiguë , et parce qu’un traitement multimodal peut améliorer ], IL- , IL-, et IFN-γ , qui améliorent toutes les réponses immunitaires compromises de l’hôte [,,], évoluent actuellement et justifient d’autres investigations cliniques pour le contrôle des infections fongiques réfractaires chez l’homme