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La méningite à Enterococcus faecium résistante à la vancomycine gérée avec succès par le linézolide: rapport de cas et revue de la littérature

Les entérocoques causent des maladies graves chez les patients immunodéprimés et les patients gravement malades hospitalisés La résistance à la vancomycine a augmenté en fréquence au cours des dernières années Des options thérapeutiques limitées sont disponibles pour les infections entérococciques résistantes à la vancomycine et le traitement optimal n’a pas été établi Nous signalons un cas nosocomial La méningite à Enterococcus faecium résistante à la vancomycine dans le cadre de l’hyperinfection avec Strongyloides stercoralis qui a été traitée avec succès par le linézolide Nous examinons également les cas de méningite à E faecium résistants à la vancomycine

Les entérocoques sont associés à des infections des voies urinaires, des plaies et de la circulation sanguine; endocardite infectieuse; et, rarement, la méningite La prévalence des infections nosocomiales causées par les espèces Enterococcus a augmenté au cours des dernières années Selon les données du Système national de surveillance des infections nosocomiales NNIS, les entérocoques étaient les deuxièmes pathogènes nosocomiaux les plus communs en – Dans un rapport NNIS publié plus récemment, les espèces entérococciques étaient les deuxièmes causes pathogéniques les plus fréquentes des infections sanguines chez les patients en soins intensifs De bout en bout, une augmentation significative de la résistance aux antibiotiques est apparue dans les isolats cliniques d’Enterococcus faecium L’émergence de la résistance aux antibiotiques multiples, y compris la vancomycine, a rendu la gestion des infections entérococciques un défi Linezolid est un nouvel antibiotique oxazolidinone avec une activité contre E faecium VREF résistant à la vancomycine Nous rapportons un cas de méningite nosocomiale E faecium chez un patient avec Strongyloides hyperinfection qui a été traitée avec succès avec intra linézolide administré par voie veineuse

Rapport de cas

Les médicaments qu’il recevait comprenaient de la prednisone mg qd, du métoprolol, du glyburide, du furosémide et de l’insuline. Il n’avait pas d’antécédents récents de voyage sa dernière visite en République dominicaine avait eu lieu plusieurs années avant son admission à l’hôpital. Douleur [° F], ictère et quadrant supérieur gauche à la palpation Les études de laboratoire initiales ont révélé les valeurs suivantes: numération leucocytaire, x cellules / mm% neutrophiles,% de bandes,% de lymphocytes et% d’éosinophiles; taux d’hémoglobine, g / dL; numération plaquettaire, × plaquettes / mm; niveau de créatinine sérique, mg / dL; niveau d’aspartate aminotransférase, U / L; niveau d’alanine aminotransférase, U / L; taux de bilirubine totale, mg / dL; taux de bilirubine indirecte, mg / dL; Le patient a été admis à l’unité de soins intensifs et a commencé à recevoir un traitement par pipéracilline-tazobactam ainsi qu’un traitement par des stéroïdes à forte dose pour son hémolytique aigu. La collecte de liquide a été drainée, son état clinique s’est amélioré et l’antibiothérapie a été poursuivie pendant plusieurs jours. Les résultats des cultures de sang, d’urine et de liquides sont restés négatifs. L’immunosuppression à la prednisone, mg bid, a été poursuivie. Deux semaines après la fin de l’antibiothérapie, le patient a développé une éruption érythémateuse sur la poitrine et l’abdomen, de la fièvre, de l’essoufflement et de la diarrhée. Une radiographie thoracique a révélé de nouveaux infiltrats bilatéraux et la tomodensitométrie bilatérale révèle des densités nodulaires bilatérales. compatible avec un processus inflammatoire Les résultats des cultures d’échantillons de sang, d’expectoration, d’urine et de selles sont restés négatifs. L’apparition d’un échantillon de biopsie cutanée sur le site de l’éruption était en accord avec l’hyperinfection au Strongyloides. Le patient a reçu des doses d’ivermectine ainsi que de vancomycine, de ciprofloxacine et de métronidazole. pendant un total de jours, avec une nette amélioration des symptômes Les résultats d’un test d’anticorps anti-VIH étaient négatifs. Le jour de l’hospitalisation, le patient est devenu fébrile, ° C [° F], agité et désorienté; Les signes de méningisme n’étaient pas évidents à l’examen. Une ponction lombaire a été réalisée. La pression d’ouverture était de mm Hg et l’analyse du CSF a révélé les valeurs suivantes: nombre de globules blancs, cellules / mm% neutrophiles segmentés et% lymphocytes; taux de glucose, mg / dL; et niveau de protéine, mg / dL Les résultats d’un examen du LCR pour les ovules et les parasites étaient normaux. Le patient a reçu de l’ampicilline, de la ceftazidime et de la vancomycine pour une méningite bactérienne possible. Par la méthode du disque Kirby-Bauer, l’isolat s’est révélé résistant à l’ampicilline, à la vancomycine, à la minocycline et à la lévofloxacine et sensible au chloramphénicol, à la quinupristine-dalfopristine et au linézolide. Les CMI du chloramphénicol et le linézolide a été signalé comme étant & lt; μg / mL et – μg / mL, respectivement, en utilisant la thérapie E-test avec l’ampicilline, la ceftazidime et la vancomycine a été interrompue, et le patient a commencé à recevoir du chloramphénicol par voie intraveineuse, administré tous les jours. À l’heure actuelle, malgré les résultats négatifs d’un examen des selles chez les Strongyloides, un échocardiogramme transthoracique n’a révélé aucune anomalie valvulaire ni végétation. Un examen tomodensitométrique sans contraste était sans particularité. L’état clinique du patient ne s’est pas amélioré après plusieurs jours de traitement au chloramphénicol lactation. l’analyse du liquide provenant d’une seconde ponction lombaire était encore positive pour VREF, avec des CMI similaires à l’isolat initial. Le traitement par iv linézolide, mg toutes les h, a été ajouté à ce moment-là En raison de l’aggravation de la thrombocytopénie, le chloramphénicol a été arrêté jour et la numération plaquettaire du patient s’est stabilisée. Les résultats des analyses répétées du LCR ont montré une amélioration, et les résultats des cultures d’échantillons de LCR sont restés négatifs après l’ajout du tableau de linézolide L’augmentation des globules rouges dans le liquide céphalorachidien observée au cours des ponctions lombaires au moment du suivi a été attribuée à un traumatisme de la thrombocytopénie. l’état clinique du patient s’est nettement amélioré Le linézolide intraveineux a été poursuivi pendant plusieurs jours Les taux de linézolide dans le plasma et le LCR ont été déterminés et les jours dans le traitement par linézolide Après l’achèvement du traitement, le patient est resté asymptomatique sans récurrence d’infection VREF. L’analyse du liquide céphalo-rachidien qui a été effectuée quelques jours après l’arrêt du linézolide a révélé les valeurs suivantes: nombre de globules blancs, cellules / mm% de neutrophiles et% de lymphocytes; taux de glucose, mg / dL; et niveau de protéine, mg / dL

Tableau View largeTélécharger slideTraitement médicamenteux et résultats d’analyse du LCR chez un patient atteint de méningite à entérocoque résistant à la vancomycine Enterococcus faecium VREFTable View largeTélécharger slideTraitement médicamenteux et résultats d’analyse du LCR chez un patient atteint de méningite à entérocoque résistant à la vancomycine VECF

Discussion

Initialement considérés comme des organismes commensaux inoffensifs chez les patients hospitalisés, les entérocoques sont apparus comme des agents pathogènes nosocomiaux significatifs Les entérocoques sont intrinsèquement résistants à plusieurs antibiotiques et possèdent la capacité d’acquérir une résistance par l’échange de matériel génétique En conséquence, ils sont devenus plus résistants aux antibiotiques multiples. La résistance à la vancomycine a augmenté de% en, par rapport à la période-année qui s’est terminée dans le rapport semestriel de NNIS; À l’adresse http: // wwwcdcgov / ncidod / hip / SURVEILL / NNISHTM, la base de données du Réseau de surveillance a signalé que% d’isolats d’E faecium étaient résistants à la vancomycine Colonisation et infection à entérocoques résistants à la vancomycine associés à une hospitalisation prolongée, exposition aux céphalosporines Les entérocoques sont des agents étiologiques inhabituels de la méningite bactérienne Dans une revue des cas de méningite nosocomiale, les entérocoques ne représentaient que% des cas La méningite à méningocoque chez les patients atteints de maladies chroniques souvent associées à un traitement immunosuppresseur, à un traumatisme sous-jacent du SNC, à une intervention chirurgicale et à un cathéter péridural, à une pathologie gastro-intestinale et à Strongyloides La méningite à entérocoques des signes d’irritation méningée, et un sensorium altéré, mais une présentation suba Les résultats du LCR sont généralement cohérents avec une infection par pléocytose avec prédominance de neutrophiles, taux protéiques élevés et hypoglycorrhachie Le taux de mortalité des patients atteints de méningite à entérocoques est élevé, allant de% à% La plupart des cas La méningite à méningocoques est causée par Enterococcus faecalis E faecium n’est responsable que de% des cas de méningite à entérocoques, mais elle pose un problème de traitement, car les taux de résistance à l’ampicilline et à la vancomycine augmentent. La pathogenèse présumée est une bactériémie entérococcique provenant du tractus gastro-intestinal avec ensemencement secondaire des méninges Un total de cas de méningite à VREF ont été rapportés dans le tableau de la littérature lors de la réunion de l’Infectious Diseases Society of America, un rapport de cas décrivant un patient atteint de méningite à VREF traité avec Le linézolide avec un suivi limité a été présenté Tous les cas rapportés précédemment ont eu lieu dans un contexte nosocomial L’âge des patients variait de jours à années Les conditions sous-jacentes et causes les plus communes étaient les infections shunt n =, neurochirurgie n =, chimiothérapie n =, Maladie gastro-intestinale n =, VIH n =, et aspergillose n = bactériémie concomitante VREF a été rapportée dans les cas Les profils initiaux du LCR des cas rapportés et de notre patient étaient compatibles avec la méningite bactérienne et étaient généralement caractérisés par pléocytose avec prédominance neutrophile, faible taux de glucose. niveau & lt; mg / dL, et un niveau élevé de protéines & gt; mg / dL

Diapositive des cas signalés de méningite à Enterococcus faecium VREF résistante à la vancomycine View largeTélécharger la listeRécapitulatif des cas signalés de méningite à entérocoques résistants à la vancomycine VECFDifférents agents de diverses combinaisons ont été utilisés pour traiter des patients atteints de méningite à VREF, y compris la teicoplanine, le chloramphénicol et la rifampine. clindamycine, streptomycine, pénicilline, amikacine et quinupristine-dalfopristine dans diverses combinaisons Le chloramphénicol, qui a été choisi comme agent initial pour le patient que nous avons étudié, a une bonne pénétration du LCR mais est bactériostatique contre les entérocoques et est associé à des effets hématologiques indésirables. décrivant des patients atteints de méningite à VREF qui ont été traités avec du chloramphénicol pour qui cet agent n’a pas réussi à stériliser le liquide céphalo-rachidien et a entraîné des résultats cliniques médiocres [,,] Un traitement optimal des entérocoques résistants à la vancomycine n’a pas été établi. À notre connaissance, il s’agit de la première description publiée d’un patient atteint de méningite à VREF qui a été traité avec succès par le linézolide. Le linézolide est un antibiotique de l’oxazolidinone qui a récemment fait l’objet d’essais cliniques. approuvé pour la prise en charge des infections compliquées et non compliquées de la peau et des tissus mous, des pneumonies communautaires et hospitalières et des infections Gram-positives pharmacorésistantes, y compris les infections à entérocoques résistants à la vancomycine Linezolid, comme les autres agents disponibles contre la vancomycine. entérocoques résistants, est bactériostatique, avec un CMI de & lt; μg / mL Des études pharmacocinétiques ont démontré que le linézolide se distribue bien dans les tissus. Les concentrations sériques sont atteintes après les doses. Chez les volontaires sains, les concentrations sériques exprimées en dose iv, mg bid, ont une concentration maximale de Cmax de ~ ± μg / mL et une concentration minimale Cmin de ~ ± μg / mL, avec une demi-vie estimée de ± h Des concentrations similaires sont atteintes avec des doses administrées par voie orale Chez des volontaires sains avec des méninges non enflammées, les concentrations de linézolide dans le LCR étaient% des concentrations plasmatiques. Upjohn, données au dossier Les concentrations de linézolide qui sont réalisables dans le LCR des patients atteints de méningite sont inconnues. Les concentrations plasmatiques et les échantillons CSF correspondants ont été déterminés chez notre patient par HPLC et HPLC couplés à la spectrométrie de masse, respectivement réalisés par Pharmacia & amp; Upjohn, Kalamazoo, Michigan Une semaine après le début du traitement, le niveau de linézolide dans le plasma obtenu h après l’administration de la dose était de μg / mL; le niveau correspondant dans le liquide céphalorachidien était de μg / mL% de la concentration plasmatique. Ce degré de pénétration du liquide céphalorachidien est comparable à celui observé chez les volontaires sains. On ignore dans quelle mesure les stéroïdes ont pu réduire la pénétration du linézolide dans le LCR. semaines après le début du traitement par linézolide À ce moment, les concentrations plasmatiques de linézolide Cmin et Cmax étaient respectivement de μg / mL et de μg / mL. Le niveau de linézolide dans le LCR correspondant à la Cmax plasmatique était de μg / mL. équilibre entre le plasma et le liquide céphalo-rachidien, ces niveaux peuvent être extrapolés à un linézolide CSF Cmin de ~ μg / mL. Bien que ces niveaux doivent être interprétés avec prudence, les concentrations de linézolides dans le plasma et le CSF restent supérieures au CMI. la mort in vitro dépendante du temps présentée par le linézolide L’exposition systémique adéquate de ce patient et la pénétration du liquide céphalo-rachidien pourraient avoir été des facteurs importants dans la résolution de cette infection, et le résultat du patient est prometteur pour le rôle du linézolide dans le traitement des patients atteints de méningite provoquée par des organismes Gram positif résistants Bien que des études cliniques formelles soient nécessaires, le linézolide semble être un nouvel agent antimicrobien prometteur pour le traitement. Des cas de résistance aux entérocoques résistants à la vancomycine ont été signalés dans des essais cliniques In vitro, la résistance au linézolide se produit à une fréquence de × – à × – avec des mutations ponctuelles dans l’ARNr S le contrôle des entérocoques résistants à la vancomycine et l’émergence de résistances aux nouveaux agents dépendront de l’utilisation judicieuse des antibiotiques, d’une meilleure surveillance et du développement de nouveaux médicaments ciblant ces agents pathogènes résistants. Notre rapport de cas souligne les aspects intéressants des infections entérococciques résistantes chez le clinicien, y compris la nature nosocomiale de la méningite due à la vancomycine stant entérocoques, son association avec Strongyloides hyperinfection, et le linézolide comme une nouvelle option de traitement pour les infections du SNC avec ce pathogène

Remerciements

Nous remercions June Mahoney, pour son assistance en laboratoire, et le Dr Jon Bruss et ses collègues de Pharmacia & amp; Upjohn, pour leur collaboration Nous reconnaissons également l’aide du Dr Keith Gottesdiener et du Dr Robert Debellis dans la prise en charge médicale du patient